不同评分系统对上尿路结石患者输尿管软镜碎石术清石效果的预测价值

李玉芬，杨秋香，郭良芳，王晓明

(四川大学华西医院泌尿外科/泌尿外科研究所，四川 成都 610041)

结石为包括肾脏、膀胱、尿道以及输尿管结石在内泌尿外科疾病，其发病率超过10%，泌尿系统结石中主要为输尿管以及肾脏结石[1]。输尿管软镜碎石术为结石清除主要通过自然腔道，该技术头端可以弯曲270°，治疗范围可以达到肾盏所有位置，为治疗上尿路结石重要手术方法[2]。近期输尿管软镜碎石手术适应证由于手术技术逐渐完善而不断增加，同时其安全微创特性使其在临床应用越来越多，手术后净石效果是评估患者术后手术效果重要指标之一，其受结石情况、肾脏情况等多种因素影响[3]。Guy’s评分是Tomas等[4]提出依据结石解剖结构与数量评估结石情况评分系统，STONE评分则是Okjunov等[5]依据CT平扫结果提出结石评价系统，两者均可有效评估患者结石病情，用于结石清除效果预测。结石评分系统预测净石效果价值研究不仅有利于寻找合适结石评分系统，快速评价不同手术方式净石效果，还对结石严重程度分级、优化其后手术方案以及合理分配医疗资源等均具有重要意义。本研究对采用输尿管软镜碎石术治疗上尿路结石患者相关资料予以回顾性分析，明确Guy’s评分与STONE评分在净石清除效果方面预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料我院2017年1月至2019年1月收治173例上尿路结石患者，均接受输尿管软镜碎石术进行治疗，并依据患者相关资料进行Guy’s评分与STONE评分。纳入标准：①诊断为上尿路结石，结石位于输尿管和肾脏近处，但是比同侧肾下极水平高；②接受输尿管软镜碎石手术；③术前接受结石部位CT扫描，结果显示结石最大直径不超过35 mm；④接受Guy’s评分与STONE评分评估；⑤资料完整。排除标准：①并发心脏以及肝脏等身体重要部位疾病；②采用非输尿管软镜碎石术进行结石清除；③存在输尿管软镜碎石手术禁忌证；④相关资料缺失。依据患者术后结石是否残留将患者划分为净石不佳组(n=47)和净石良好组(n=126)。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法所有患者在全麻手术下进行输尿管软镜碎石手术(图1)，手术均为同一手术医师进行。手术结束后应用泌尿X射线检查患者判断患者净石效果，净石效果应用结石清除率评估，结石清除为结石仅剩余微小碎片结石或者结石清理干净。

图1 输尿管软镜碎石手术比较 a.术前CT检查；b.输尿管软镜碎石术中情况观察；c.输尿管软镜碎石手术后1月腹部X射线平片检查

1.3 观察指标患者进行Guy’s评分与STONE评分。Guy’s评分[4]：依据结石部位、情况以及肾脏解剖情况分为4级。STONE评分[5]：依据结石面积、梗阻程度、通道长度、结石密度、结石出现肾盏数目进行评分。比较两组患者Guy’s评分与STONE评分，各项临床资料，净石效果影响因素分析，两种评分对净石效果预测价值分析。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以n(%)表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验；影响因素分析采用Logistic回归分析；两种评分对净石效果预测价值采用ROC曲线分析。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种评分对净石效果诊断价值分析Guy’s评分曲线下面积为0.694(95%CI：0.603～0.754，P= 0.008)，最佳截断值为2.32级，特异度与灵敏度分别为68.26%与73.51%，STONE评分曲线下面积为0.732(95%CI：0.634～0.815，P= 0.000)，最佳截断值为8.72分，特异度与灵敏度分别为78.62%与72.75%，两种评分曲线下面积比较差异无统计学意义(χ2=1.657，P> 0.05)。ROC曲线见图2。

图2 两种评分预测清石效果ROC曲线

2.2 两组Guy’s评分与STONE评分比较净石良好组Guy’s评分与STONE评分低于净石不佳组(P< 0.05)，见表2。

表2 两组Guy’s评分与STONE评分比较

2.3 两组各项临床资料比较净石不佳组与净石良好组手术时间、失血量、住院时间、结石面积、梗阻程度、通道长度、结石密度、结石出现肾盏数目、结石解剖分布情况比较差异有统计学意义(P< 0.05)，见表3。

表3 两组各项临床资料比较

2.4 净石效果影响因素分析Guy’s评分、STONE评分、梗阻程度、结石出现肾盏数目、结石解剖分布情况会影响净石效果(P< 0.05)，而结石面积、通道长度、结石密度不会影响净石效果(P> 0.05)，见表4。

表4 净石效果影响因素分析

3 讨论

临床治疗泌尿结石微创手术方式有经皮肾镜取石术、体外冲击波碎石术以及输尿管软镜碎石术，经皮肾镜取石术进行碎石存在高风险缺陷，体外冲击波碎石术净石效果不佳，输尿管软镜碎石术净石效果好、术后康复迅速、并发症少等特点使其在泌尿结石应用逐渐增多[6]。相关治疗指南显示输尿管软镜碎石术可以用于治疗直径低于2 cm上尿路结石，而近期技术进步使该术式可以用于清除直径高于2 cm以及鹿角形结石[7]。在应用输尿管软管碎石术进行碎石时净石效果受到多种因素如结石情况、泌尿系统结构等影响，采用特定结石评分系统可以综合分析净石效果影响因素。

大量研究显示，Guy’s评分与STONE评分均可用于评估结石情况，但是两种评分系统在评估结石情况方面上各有优势与劣势[8，9]。彭国辉等[10]研究显示应用SHA.LIN评分、Guy’S分级和STONE评分可用于评估围手术期情况以及术后并发症情况。另有研究显示STONE评分与GSS评分可用于评估患者手术成功率，且两种评分无统计学意义[11]。本研究中净石良好组患者Guy’s评分与STONE评分显著低于净石不佳组患者，与罗生军等[12]研究结论相符。Logistic回归分析结果显示，Guy’s评分、STONE评分、梗阻程度、结石出现肾盏数目、结石解剖分布情况与净石效果存在相关性，梗阻主要是由于上尿路结石导致患者尿液排泄情况不畅，常会导致肾积水情况发生，梗阻情况严重者甚至会造成患者肾脏体积扩大，影响手术操作灵活性，致使患者结石清除效果不佳，肾脏体积增加会使患者结石异位，增加患者手术难度，梗阻严重患者肾皮质厚度变薄，肾脏功能受到影响，造成患者术后结石排出动力不足，使患者术后结石清除概率明显增加[13]。曾国华等[14]认为肾脏形态多样，结石存在肾盏越多，肾集合系统较复杂，导致手术结石清除以及术后结石排出存在难度。国外研究者[15]认为结石数量为输尿管软镜碎石术中结石清除效果不佳重要危险因素之一，且结石数量与肾盏数量存在相关性。部分或者全部鹿角形结石为结石存在两组或者全部肾盏内部，显示结石充满于80%以上肾集合系统，结石解剖分布情况越复杂，显示出患者净石与排石越困难。Guy’s评分从结石数量、肾脏解剖情况以及结石部位等方面将结石分为4个等级，以评估患者结石情况。STONE评分则是通过CT扫描评估，评价内容涵盖结石面积、梗阻程度、通道长度、结石密度、结石出现肾盏数目等，将结石情况予以量化，不仅可以反映结石清除手术难度，还可以用于预测手术之后结石清除效果。本研究中Logistic分析显示Guy’s评分、STONE评分与净石效果存在相关性，而ROC曲线同样显示Guy’s评分、STONE评分曲线下面积分别为0.694和0.732，两种评分曲线差面积比较差异没有统计学意义，提示两者均可用于预测上尿路结石输尿管软镜碎石术患者清石效果，且预测价值相当。在实际临床应用中Guy’s评分预测输尿管软镜碎石效果具有简单直观且可重复操作优势，但是STONE评分则可以通过评分对患者结石病情严重程度予以划分，这对其后手术方案制定具有重要参考意义。

综上，上尿路结石输尿管软镜碎石术患者清石效果受到多种因素影响，Guy’s评分与STONE评分可用于预测患者清石效果，但两者预测价值相当，在临床使用中可以根据实际要求予以选择。