融合器前置或中后置对改良侧方入路腰椎椎体间融合术患者邻近关节退变的影响

未东兴

(辽宁省锦州市中心医院骨外科，辽宁 锦州 121000)

腰椎退行性病变是脊柱外科常见疾病，好发于中老年人群。腰椎退行性病变的治疗分为保守治疗和手术治疗，严格保守治疗无效后多选择进行外科干预。改良侧方入路腰椎椎体间融合术(crenel lateral interbody fusion，CLIF)是在传统XLIF(extreme lateral lumbar interbody fusion)技术基础上进行入路方式改良，其与经典术式相比具有更低的入路相关并发症风险而备受青睐[1]。腰椎椎间融合术后易发生邻近节段退变(adjacent segment degeneration，ASD)，严重者或须行二次手术治疗[2]。有研究认为CLIF术中融合器放置于椎间隙前1/3部有助于改善腰椎前凸，良好的腰椎矢状位曲度有助于预防ASD[3，4]。关于CLIF术中融合器放置位置对ASD的具体影响少有文献报导，本研究对因腰椎管狭窄症行侧方入路CLIF手术患者进行回顾性分析，探讨融合器前置和中后置对术后ASD的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年10月至2018年4月我院行CLIF的L4～5腰椎管狭窄症患者46例。纳入标准：①有不同程度下腰疼痛且伴有间歇性跛行症状；②经X射线、CT、MRI等影像学检查表现为腰椎管狭窄；③经严格保守治疗6个月无效；④选择L4～5单节段椎管狭窄症病例；⑤术前MRI提示上、下邻近节段无明显退变；⑥病例资料及随访资料完整；⑦术前邻近节段无手术史，Pfirrmann分级1级。排除标准：①既往腰部手术史或其他腰部疾病史；②腰椎肿瘤；③多节段融合；④Ⅱ度以腰椎滑脱症。根据术中融合器放置位置分为前置组(n=22)和中后置组(n=24)。前置组男13例，女9例，年龄42～70岁[(54.62±6.26)岁]，病程10～22月[(15.87±3.73)月]；中后置组男14例，女10例，年龄44～69岁[(55.20±6.08)岁]，病程11～24月[(16.24±3.91)月]。两组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。

1.2 方法①前置组：全身麻醉后，取侧卧位。根据术前CT、MRI确定病变关节，以病变节段间隙为中心取横切口或斜切口，长3～4 cm，切开皮肤、皮下组织，沿肌纤维方向逐层分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，可见腹膜外脂肪组织，显露过程中如见肋下神经、髂腹下神经等，直视下予以避开。继续向前内推开脂肪组织即可显露腰大肌，操作中注意避开位于腰大肌表面的生殖股神经。按术前病变节段椎间隙横断面MRI显示的安全工作区域，确定腰大肌切开部位，即工作通道中线距离后方神经根1 cm以上，沿肌纤维方向纵行切开腰大肌、显露椎间盘侧方，建立工作通道。如腰大肌劈开过程中遇到生殖股神经肌内部分，则分离少量肌纤维予以保护并轻轻向后拉开，直至显露椎间盘侧方。然后行椎间盘切除、椎间隙逐级撑开及融合器植入。②中后置组：术前准备、患者体位、切口情况、融合器置入过程同A组，不同点在于融合器中心位置放置于椎间隙后2/3部。

术后常规应用抗生素48 h，无需放置引流，根据疼痛情况确定是否使用NSAIDS类药物。患者术后第2天于医护人员指导下佩戴腰围行走并开始腰背肌功能锻炼，于术后3个月开始弯腰及负重活动。

1.3 观察指标随访方式为门诊及电话随访，随访时间10～22月[(14.85±4.73)月]。观察指标：①术前、术后3月、末次随访时采用视觉模拟评分(VAS)评估下腰痛症状缓解情况，采用Oswestry功能障碍指数(ODI)评估腰椎功能恢复情况；②术前及末次随访时相邻椎间隙高度，过伸过屈侧位片相邻椎体间椎间活动度以及腰椎MRI矢状位T2相使用改良Pfirrmann分级法[5]评定椎间盘改变；③ASD判定标准：影像学显示，椎间盘高度减少10%以上，或邻近节段椎间活动度>10°[6]，或术后腰椎MRI显示邻近椎间盘Pfirrmann分级升高[5]。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件处理数据。计量资料比较采用t检验；等级资料比较采用秩和检验；计数资料比较采用χ2检验；重复测量数据比较采用方差分析及LSD-t检验。检验水平α=0.05。

2 结果

2.1 两组手术前后VAS评分、ODI指标比较两组术前VAS评分、ODI指数比较差异无统计学意义(P> 0.05)，术后3月、末次随访时均较术前下降(P< 0.05)；两组术后3月、末次随访时VAS评分比较差异无统计学意义(P> 0.05)。见表1。

2.2 两组末次随访时影像学结果比较

2.2.1两组椎间隙高度和椎间活动度比较 两组病例中，椎间隙高度降幅10%以上共1例，出现在中后置组L3～4节段。在末次随访时两组L3～4、L5S1椎间隙高度与术前比较差异无统计学意义(P> 0.05)。椎间活动度末次随访时高于10°共2例，出现在在中后置组L3～4节段。术前两组L3～4、L5S1椎间活动度差异无统计学意义(P> 0.05)，末次随访时，中后置组L3～4椎间活动度较术前增大，且高于前置组(P< 0.05)；两组L5S1椎间活动度手术前后比较差异无统计学意义，末次随访时两组间比较差异无统计学意义(P> 0.05)。见表2。

表1 两组手术前后VAS、ODI评分比较

*与术前比较，P< 0.05

表2 两组相邻节段椎间隙高度和椎间活动度比较

*与术前比较，P< 0.05；#与前置组比较，P< 0.05

2.2.2两组相邻椎间盘Pfirrmann分级比较 融合器前置组邻近椎间盘共3例Pfirrmann等级升高1级，中后置组共7例Pfirrmann等级升高，其中6例升高1级，1例升高2级，无Pfirrmann3级以上情形。两组间L3～4、L5S1椎间盘Pfirrmann分级比较差异无统计学意义(P> 0.05)。见表3。

表3 两组相邻椎间盘末次随访时Pfirrmann分级情况(例)

2.3 两组ASD发生率比较末次随访时，X射线片显示两组均未出现椎间融合器松动、脱落现象。根据相邻节段退变的影像学标准，融合器前置组出现3例ASD(L3～4退变2例，L5S1退变1例)，发生率13.64%；中后置组7例出现ASD(L3～4退变6例，含椎间活动度大于10°1例，椎间隙高度降低10%以上1例；L5S1退变2例，合并L5S1退变1例)，发生率29.17%，两组差异无统计学意义(P> 0.05)。

3 讨论

与传统后路腰椎减压融合术相比，侧路腰椎椎体间融合术(lateral lumbar interbody fusion，LLIF)以其创伤小、良好的间接减压效果以及恢复腰椎前凸等优势，近年来在退行性脊柱侧凸、腰椎滑脱症和腰椎管狭窄症等疾病治疗中应用越来越多[7]。传统的侧路腰椎融合术包括OLIF和XLIF，前者经腰大肌前方入路，但该部位复杂的解剖结构易致术中内脏、血管或交感神经损伤等，后者经腰大肌入路，术后有出现腰大肌损伤、股神经和生殖股神经损伤并发症的风险[8]。为了减少传统侧方入路相关并发症，在XLIF技术基础上衍生的CLIF技术改进了经腰大肌入路，术中不同于XLIF使用扩张通道盲目扩大腰大肌的方式，而是选择沿肌纤维方向纵行分离腰大肌纤维，具有有效降低相关入路并发症的优点。

有学者认为侧路腰椎融合术中融合器放置的位置会对治疗结果产生明显影响。Park等[9]指出合适大小的融合器置于椎间隙前1/3部有利于恢复腰椎前凸且不会降低其间接减压效果。李君等[10]回顾性分析了34例因腰椎管狭窄症行CLIF术病例资料，指出融合器置于椎间隙前1/3部不仅有利于椎间隙角度的恢复，减少融合器沉降率，同时不影响间接减压效果。本研究结果显示，两组术后VAS评分和ODI较术前明显下降，两组间VAS评分和ODI比较无显著差异，表明CLIF术后患者下腰疼等症状和腰椎功能障碍得到了明显改善，融合器放置位置不显著影响下腰疼痛改善效果和腰椎功能恢复。

随着腰椎椎体融合术的广泛应用，术后邻近节段退变问题愈加突显。研究认为，腰椎椎体融合是造成邻近节段退变的主要因素之一[11]，椎体融合后邻近节段椎体生物力学发生改变，上下两端邻近椎体活动度变大以及椎间盘内压升高，这些均可能与术后ASD发生相关[12]。腰椎融合术后ASD多发生于融合椎体上位邻近节段，下位邻近节段发生率则相对较低[13]。Celestre等[14]的一项研究显示，在最常见的L4～5椎体融合术后，因L3～4发生退变需行再修复手术者明显多于L5S1。本研究中，也发现类似情况，末次随访时L3～4椎体间活动度较术前增大，且融合器后置组大于前置组，而L5S1椎间活动度同术前比较差异不显著，究其原因可能为椎体融合后改变了脊柱原有的应力传导方式，加重了周围节段承载的负荷，这种生物力学变化超过周围组织结构的代偿过程，表现为椎间活动度加大。既往研究[15]指出腰椎椎体间融合术后短期出现腰椎间盘退变与术后正常的力学传导被改变，邻近节段椎间盘内压升高有关，因此随着时间推移，椎间隙高度总的变化趋势总是逐步降低的。本研究中末次随访时椎间隙高度相比术前差异不显著，这可能与随访时间较短有关。改良Pfirrmann分级法能更好地量化椎间盘早期退变程度，本研究中融合器前置组共有3例Pfirrmann等级升高，中后置组共有7例Pfirrmann等级升高。根据ASD影像学标准，前置组出现3例ASD，影像学退变率为13.64%，而中后置组出现ASD 7例，影像学退变率为29.17%，但差异无统计学意义。CLIF术式是近几年开始应用的微创侧路腰椎融合技术，本研究为单中心、回顾性研究，纳入病例数和随访时间有限，所得出结果可能无法明确揭示组间真正差异，仅供参考。

综上所述，CLIF术能有效改善腰椎管狭窄症临床症状和恢复腰椎功能，融合器放置位置对短期疗效无明显影响。融合器位置中后置相较于前置会更显著地影响术后邻近节段椎间活动度，对术后ASD的影响仍需进一步大样本临床观察验证。