侧后方入路与椎板间隙入路经皮椎间孔镜治疗中央型腰椎间盘突出症的对比研究

管树军

(辽宁省锦州市中心医院骨科，辽宁 锦州 121000)

腰椎间盘突出症(LDH)指腰椎间盘退变导致纤维环破裂，引起髓核向后方突出压迫相邻组织而出现的一系列临床症状，是引起腰痛的最常见疾病。其中，中央型腰椎间盘突出症(CLDH)的发病率较高，是由椎管前方中央处的椎间盘组织发生突出或脱出而导致的疾病[1]。对于该疾病采取保守治疗疗效不佳者，需进行外科手术治疗，而传统开放性手术需要对椎旁肌肉进行剥离，对患者创伤大、术中出血多、术后恢复时间长，且伴有腰椎不稳、慢性腰痛等风险。随脊柱微创技术的不断发展，经皮椎间孔镜技术(PTED)逐渐被应用于CLDH的治疗中，并取得不错成效[2]。PTED指内窥镜经椎间孔进入椎管内进行神经根松解及解压，可根据病变位置选择不同的入路方式，是一种更为彻底的神经减压技术[3]。本研究探讨侧后方入路与椎板间隙入路治疗CLDH的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2014年9月至2016年9月我院收治的152例CLDH患者。纳入标准：①术前行常规腰椎正侧位X射线、腰椎过伸过屈位X射线、腰椎CT及MRI检查，并结合临床表现确诊为CLDH；②经保守治疗无效或反复发作，符合手术指征者；③存在肌力下降、反射、感觉异常等腰骶神经根受压的临床表现；④既往无腰椎手术史。排除标准：①影像学提示合并腰椎不稳、滑脱者；②合并脊柱畸形或肿瘤者；③突出物伴有明显钙化；④碘过敏阳性患者；⑤合并严重脏器疾病或凝血功能障碍者；⑥合并精神性疾病或沟通障碍者。按随机数字法将152例患者分为观察组和对照组各76例。观察组男41例，女35例，年龄(42.31±8.79)岁；病程(11.34±3.85)月；病变部位：L3～4段17例，L4～5段48例，L5～S1段11例。对照组男39例，女37例，年龄(41.08±8.24)岁；病程(12.16±4.01)月；病变部位：L3～4段15例，L4～5段51例，L5～S1段10例。两组性别、年龄、病程、病变部位等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。经我院医学伦理委员会批准，患者自愿签署知情同意书。

1.2 方法两组均行PTED术。观察组选择椎板间隙入路：①取俯卧位，腹部悬空，协助患者腰椎适度前屈；②C型臂透视定位椎间隙，选择穿刺点，常规消毒铺巾，用1%利多卡因于穿刺点作局部浸润麻醉；③穿刺针平椎板间隙，于棘突旁约2.5 cm处穿刺，透视确定穿刺满意后拔出针芯、插入导丝；④以穿刺针为中心作一0.7 cm纵向皮肤切口，逐级扩张旋转插入扩张器，直至填充器可固定在椎间孔；⑤撤出填充器安装工作套管，退出扩张器置入椎间孔镜；⑥用生理盐水冲洗，维持视野清晰，清除黄韧带外侧软组织并止血；⑦使用双极射频电极在紧贴关节突内侧缘的黄韧带开一小口，冲洗液由此间隙进入椎管，水压作用下椎管操作空间扩大；⑧旋转工作套管，使其舌尖部经裂隙进入椎管，可见突出的髓核压迫神经根，L3/4和L4/5节段神经根的显露相对较困难，需要配合使用磨钻；⑨调整工作套管使其斜面朝外，从神经根肩部显露并摘除髓核，仔细探查椎管，清除游离髓核；⑩神经根彻底减压后，双极射频电极行椎间盘内射频消融、纤维环成形术，术野彻底止血，拔出工作套管，逐层缝合皮肤，无菌敷料包扎。对照组选择侧后方入路：①取俯卧位，1%利多卡因局部麻醉；②术前根据X射线、CT及MRI穿刺路径设计穿刺“皮肤窗”，确定穿刺角度和方向；③C臂透视下瞄准同侧上关节突尖部外侧向椎间盘内穿刺，透视针尖位于棘突连线正中央，侧位位于椎间隙中后1/3；④行髓核造影和染色，逐级进入扩张套管，最终插入工作套管，使其正位不越过棘突中线；⑤清除突出髓核，其余步骤同观察组。

术后常规予以抗生素、消炎止痛、消肿脱水、营养神经等对症治疗；术后2 d指导患者进行直腿抬高锻炼预防神经根黏连；2周内以卧床休息为主；术后3～6周进行腰背肌功能锻炼，避免身体扭转、提重物、伸展身体。所有患者均进行超过1年的随访。

1.3 观察指标①手术指标：记录两组患者手术时间、术中出血量、C臂透视次数、住院时间。②疼痛程度：用视觉模拟评分法(VAS)[4]评估患者术前、术后1月、3月、1年的疼痛程度，用10 cm长的线段表示0～10分的疼痛程度，患者根据自我感觉在横线上划一记号，得分越高则疼痛越剧烈。③腰椎功能：分别于术前、术后1年用Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI)[5]、日本骨科协会评估治疗分数(JOA)[6]评估患者腰椎功能。ODI评分，包括疼痛强度、生活自理、社会生活等10个评分项，每项得分范围0～5分，总分=(各项得分和5×回答的问题数)×100%，得分越高则功能障碍越严重。腰椎JOA评分，包括主观症状(9分)、临床体征(6分)、日常活动受限度(14分)等评分项，最高分29分，得分越低则功能障碍越明显。④手术疗效：末次随访，用改良Macnab评分系统[7]评价患者的手术疗效，优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0统计学软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较观察组手术时间、住院时间均短于对照组，术中出血量、C臂透视次数均少于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术指标比较

2.2 两组VAS评分比较术后1月、3月、1年，两组VAS评分均较术前降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后VAS评分比较 (分)

*与术前比较，P<0.05

2.3 两组腰椎功能比较术后1年，两组ODI评分均较术前降低，JOA评分则较术前升高(P<0.05)，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组ODI评分、JOA评分比较 (分)

*与组术前比较，P<0.05

2.4 两组手术疗效比较末次随访，两组手术优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者手术疗效比较 [n(%)]

3 讨论

CLDH是引起腰痛的常见疾病，一定程度上对患者日常生活和工作造成了不良影响，对部分保守治疗不成功的患者应采取手术治疗的方式。切除病变椎间盘的传统术式虽有一定疗效，但需要剥离椎旁肌或切除部分黄韧带，对神经根有牵拉，不仅对患者创伤大，也易导致术后瘢痕黏连，于预后不利，且复发率较高。微创手术具有最大程度减少组织损伤和并发症发生的优势，可促进患者术后复原，达到快速康复的目的，近年来逐渐成为外科手术的主打项目。PTED是治疗CLDH的有效术式之一，随着脊柱内镜和手术器械的不断创新和发展，内窥镜下进行病变组织摘除成为可能，并可做到经皮的腰椎融合，是目前最有潜力的脊柱微创技术之一[8]。

相关文献表明[9]，PTED采取穿刺点局部麻醉的方式对患者损伤较小，且能减少麻醉干扰；局部麻醉患者处于意识清醒状态，一旦刺激神经根则引发患者疼痛，可即刻得到患者反馈，及时作出调整；术中对病变周围组织破坏少，且不需牵拉神经根，尽量避免对神经根的破坏；可逐级切除下位椎的部分上关节突前下缘骨质结构，治疗更彻底；椎管内置入工作套管，在内窥镜直视下进行手术操作更安全快捷[10]；术中持续灌注冲洗，不仅可去除炎性介质缓解术后疼痛，也能维持无菌环境，降低感染几率；手术全程采用C型臂X射线机定位和造影，可及时发现术中可能出现的定位不准、操作位置偏移等问题并予以纠正，使得手术安全更具保障[11]。本研究分别采取侧后方入路和椎板间隙入路两种方式进行手术操作，结果显示，两组患者术后1年的ODI评分均较术前降低，JOA评分则较术前升高，表明行PTED术可明显改善CLDH患者的腰椎功能。而组间比较差异无统计学意义，则说明两种入路方式并不影响对CLDH的治疗效果，末次随访时发现两组患者手术优良率比较差异无统计学意义，则进一步证实了两种入路方式均能达到较高的治疗效果。

手术入路方式的选择与病变位置和生理结构密切相关，由于椎间盘多个解剖结构的特殊性，包括高髂脊、小关节突增生、横突肥大等原因，使得侧后方椎间孔入路较为困难[12]。周治国等[13]研究认为，椎板间隙入路是更便利的一种入路方式，由于间隙相对较大，能尽量避免对神经根的损伤，穿刺更安全；硬膜外脂得到较完整的保留，其润滑、缓冲的效果可预防术后瘢痕的形成；在内窥镜下视野良好，对正常组织损伤小，出血量少；翻修手术更容易，且术后康复更快[14]。本研究中，观察组患者手术时间、住院时间均短于对照组，术中出血量、C臂透视次数均少于对照组，证实了椎板间隙入路行PTED术具有创伤小、恢复快、安全性高等优势。本研究还对患者疼痛程度进行了探讨，发现两组患者术后VAS评分均较术前降低，且观察组低于对照组，表明术后患者疼痛均得到一定程度的缓解，而采取椎板间隙入路的患者疼痛改善情况更好，究其原因可能与其对患者的创伤刺激更小有关[15]。部分CLDH患者合并椎管狭窄，其临床表现与病变侧别相一致，对病变定位也有重要的参考价值，因而在选择手术入路时需首要考虑临床症状，确定手术侧别，决定手术间隙和减压的范围，首要目的在于减轻疾病给患者带来的痛苦。

综上所述，PTED是治疗CLDH的有效手术方案，侧后方入路与椎板间隙入路的手术治疗效果相当，但椎板间隙入路方式更简便，可缩短手术时间和住院时间，减少术中出血和透视次数，并能减轻术后疼痛，是值得临床推广的治疗方案。