腹腔镜与开放手术对结直肠癌患者远期预后的效果比较

龙 攀，罗 斌，陈名明，王 康

(1.西南医科大学，四川 泸州 646000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院胃肠外科，四川 成都 610072)

结直肠癌严重威胁着人类的健康，其发病率及死亡率已位于各恶性肿瘤类别的前列[1]。目前腹腔镜微创技术辅助下的根治性手术已成为结直肠癌重要的治疗手段，前面我院已就开腹与腔镜手术对结直肠癌短期疗效的影响进行研究，结果表明两者在直肠癌根治术的根治程度方面相似，而且腹腔镜手术术后患者住院时间更短，出现并发症概率更低[2]。本文回顾性比较腹腔镜手术在结直肠癌患者远期预后上与开腹手术方式有无差别。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2016年1～11月四川省人民医院收治的行结直肠癌根治手术的患者353 例，均符合以下纳入标准：术前或术后病理确诊的原发性结肠或直肠癌查对手术记录及辅助检查，患者经过开腹或者腹腔镜完成了R0切除并且达到D3根治术。排除标准：姑息手术患者(局部R1或R2，或者远处转移无法同期根治切除)，复发肿瘤手术患者，其他肿瘤浸润结直肠的患者。根据手术方式不同分为腹腔镜手术组132例(37.4%)和开放手术221例(62.6%)，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05))。见表1。所有患者均知情同意，并通过医院伦理审查。

1.2 方法患者围手术期的护理与治疗均按照《中国临床肿瘤学会(CSCO)结直肠癌诊疗规范》(2010版)[3]进行。开腹组：实施全麻，根据手术情况取12～18 cm长腹部手术切口，采用标准根治术治疗，严格按照常规开腹手术的规范完成D3根治术。腹腔镜组：全麻，常规建立气腹及观察孔，使气腹压力保持12～15 mm Hg，并根据不同病种在腹腔不同位置安置3～5个TROCAR孔，以超声刀游离肿瘤及周围肠管、系膜后，以腔镜吻合器行肿瘤切除及肠段吻合，在腹腔合适位置取5 cm左右切口取出标本，并根据肿瘤位置及肠道状态，决定是否行临时造瘘手术或行miles手术，术闭严格冲洗腹腔，留置腹腔引流管，按腹腔镜手术操作流程完成D3根治手术。

1.3 观察指标将患者手术1年后排尿情况、随访截止时排便、肛周、切口情况是否恢复术前状态、自我生活质量我评价、有无出现非肿瘤性肠梗阻作为生存质量观察指标；结直肠癌根治术后3年肿瘤复发作为肿瘤复发观察指标，随访截止时间为2019年11月10日或患者死亡；将排便情况分为1～3级[4]：1级：完全恢复到术前未受结直肠肿瘤影响状态；2级：每天大便3～6次或伴有便秘，基本可控；3级：大便次数>6次或严重便秘，需长期服用药物通便。肛周不适：包括肛周坠胀、疼痛。切口不适：指出现切口疝或患者自觉切口疼痛、紧绷感。生活质量自我评价参考世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL-BRIEF)[5]，由患者自行评级：分为1～3级，1级为恢复或基本接近到术前状态；2级为较术前差，但可接受；3级为极差，患者无法接受。

表1 两组结直肠癌患者一般临床资料比较

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析。组间比较采用t检验、方差分析或Fisher精确概率法、秩和检验。使用Kaplan-Meier 方法绘制生存曲线，Log-rank检验进行组间差异性比较，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后生存质量比较本组患者随访失联17例(腔镜组6例；开腹组11例)，行Miles手术或因其他原因截至随访结束仍保留肠造口21例(腔镜组9例；开腹组12例)，两组患者术后1年排尿，术后3年排便、肛周不适、切口症状、生活质量自我评价及发作非肿瘤性肠梗阻例数比较，差异无统计学意义(P> 0.05))见表2。

表2 两组结直肠癌患者术后生存质量比较 [n(%)]

2.2 术后生存曲线比较腹腔镜组与开腹组术后3年内分别复发16、27例，无瘤累积生存率均为87.1%，术后3年非结直肠肿瘤复发导致死亡11例，包括意外、其余系统疾病等，因肿瘤复发导致死亡33例，两组术后3年累积总生存率分别为88.8%、85.8%，差异均无统计学意义(χ2=0.754，P> 0.05)，其中分期为IV期的患者15例，失访1例，无瘤生存3例，带瘤生存2例，见图1，图2。

图1 无瘤累积生存率

图2 术后3年累积总生存率

3 讨论

腹腔镜手术因其并发症少、切口小等特点[2]，在结直肠癌手术中得到了临床医生的认同，使得腹腔镜手术在我院结直肠癌手术的比重有所增加，本次选取我院353例结直肠癌根治手术患者，开放手术221例(62.6%)，腹腔镜手术组132例(37.4%)，其中肿瘤分化程度以中分化恶性肿瘤为主，这与林泳等研究结论一致[1，6]。

研究表明，在我院随访的353例患者中，腹腔镜手术组与开腹组，手术后1年患排便、肛周不适等方面无统计学差异(P> 0.05)；切口不适指切口疼痛、切口疝等，如术中关腹仔细，严格按照逐层缝合，规范法操作，开腹手术未明显增加切口不适风险，腹腔镜组与开放手术组相比较，我院结直肠癌患者术后发作非肿瘤肠梗阻率分别为5例(4.3%)、13例(6.2%)，差异无统计学意义，有研究认为开放手术较腹腔镜手术创面大、粘连重，出现粘连性肠梗阻风险加大[7]，随访时间较短可能是结果差异的原因；术后3月出现排尿困难共4例，均为低位直肠癌根治术后患者，这可能与盆底自主神经受损、局部解剖关系改变有关[8]，两组无统计学差异，术中应注意保护盆底神经；患者自我生活质量评价可体现患者对自身术后状态的满意程度，是生活质量的重要体现，腹腔镜组评级1级有87例(74.5%)，开放手术组评级为1级有151例(72.7%)，两组并无统计学差异。CO2气腹是腔镜手术必要的步骤，有研究认为腹腔镜气腹压力可使肿瘤进入血管、淋巴管等，并使人体免疫功能下降及肿瘤细胞表面E钙黏附蛋白表达降低，更易导致术后转移、复发[9]，但目前仍无统一认识[10]，两组术后3年累积总生存率、累积无瘤生存率方面差异无统计学意义，表明腹腔手术相对于开腹手术，并未增加患者复发风险，

综上，腹腔镜手术在远期生活质量及肿瘤复发率方面，并不会增加相应风险，且腹腔镜手术术后因其快速康复进程，在结直肠癌治疗中，如患者病情可接受腹腔镜手术，建议考虑腹腔镜手术方式。