规范呼吸支持技术在新型冠状病毒肺炎重型患者中的应用

何 雅，吕 琴，郭 璐，朱 江

(四川省医学科学院·四川省人民医院呼吸与危重症医学科，四川 成都 610072)

2019年底，中国武汉市报道了一系列与武汉华南海鲜批发市场有关的肺炎病例，目前已经波及多个省市及其他国家和地区，经检测致病微生物为一种与严重急性呼吸系统综合征冠状病毒、中东呼吸综合征冠状病毒同族的β冠状病毒，其引起的肺炎命名为新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)[1]。根据其临床特点将COVID-19 分为四型，即轻型、普通型、重型、危重型，目前COVID-19 尚缺乏抗病毒的特效药，治疗中对重型、危重型患者的呼吸支持治疗十分重要。现就笔者援鄂期间收治的37例采用规范呼吸支持技术的重症患者情况分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析 2020年1月28日至 2月17日笔者援鄂所在武汉市红十字会医院确诊收治的COVID-19 重症患者接受规范呼吸支持技术治疗情况及相关临床资料。以《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》为诊断标准，即确诊为COVID-19患者且符合下列任一条者：①呼吸窘迫，呼吸频率≥30次/分；②静息状态下，指氧饱和度≤93%；③动脉血氧分压/吸氧浓度≤300 mmHg。共计纳入37例，其中男21例(56.76%)、女16例(43.24%)，年龄39～86岁[(64.85±10.96)岁]；24例合并基础疾病，13例患有两种以上的基础疾病，高血压15例，糖尿病9例，COPD 5例，冠心病3例、肾功能不全3例、心功能不全3例，脑梗死2例，前列腺癌1例，慢性肾炎1例，乙型肝炎1例。

1.2 方法

1.2.1呼吸支持技术的选择 重型COVID-19 患者首选使用经储氧面罩氧疗。若患者合并轻～中度I型呼吸衰竭、轻度通气功能障碍(pH≥7.3)，经储氧面罩氧疗氧饱和度无明显改善则启用经鼻高流量湿化氧疗(high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC)，HFNC使用0.5 h后进行血气分析，根据血气分析结果及主观症状(如心累、气紧、胸闷缓解程度，自主呼吸困难缓解程度，呼吸频率减慢等)决定是否继续使用。若患者合并重度I型呼吸衰竭、通气功能障碍、矛盾呼吸、不耐受HFNC，经HFNC治疗后血氧饱和度无明显改善则启用无创机械通气(non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV)，NIPPV使用0.5 h后进行血气分析，根据血气分析结果及主观症状(如心累、气紧、胸闷缓解程度，自主呼吸困难缓解程度，呼吸频率减慢等)决定是否继续使用。若患者出现休克、合并其他器官功能衰竭情况，则临床分型转为危重型并使用有创正压通气(invasive positive pressure ventilation，IPP)。

1.2.2分组、仪器及参数设定 使用了储氧面罩氧疗的患者为储氧面罩氧疗组，选择储氧面罩进行氧疗，流速为10～15 L/min。使用了HFNC的患者为HFNC组，选择斯百瑞OH-70C高流量呼吸湿化治疗仪，并选用适宜的鼻塞，氧流量25～40 L/min，吸氧浓度25%～35%，湿化吸入气体温度31～37 ℃；维持动脉血氧饱和度(SpO2)在92%～96%，根据血气分析动态调整，若未达目标氧合情况，可逐步增加吸气流量和提高Fi02，最高至100%；依据患者舒适性和耐受度，以及痰液黏稠度适当调节。使用NIPPV的患者为NIPPV组，选择迈瑞Mindray SV350呼吸机，并选用适宜的面罩，潮气量7～15 ml/kg(标准体重)，备用呼吸频率10～20次/min，吸气时间0.8～1.2 s，吸气压力10～30 cm H2O，呼气末正压(PEEP) 依患者情况而定(常用：4～8 cm H2O，重度I型呼吸衰竭时需要增加6～12 cm H2O)，持续气道内正压(CPAP) 6～15 cm H2O。通气参数的设定，需要按照患者实际情况决定，NIPPV的吸气压力从低压开始，在20～30 min内逐渐增加压力，根据患者的感觉达到能够耐受的最高压力。使用IPP的患者为IPP组，气管插管操作者采取三级防护并严格执行《高风险暴露防护服着装流程》和《高风险暴露防护服脱除流程》，必要时在院感人员的指导和监督下对患者进行规范的气管插管操作，选择迈瑞Mindray SV350呼吸机，呼吸频率12～20次/分，通气量7～10 L/min，潮气量8～10 ml/kg(标准体重)，吸/呼比以1∶1.5～2为宜，吸气时间0.8～1.2 s，吸气压力10～30 cm H2O，0.5 h后根据SpO2调整氧浓度，使SpO2维持在90%～95%。

1.3 观察指标记录患者呼吸支持技术使用情况，临床分型变化情况；采用自制呼吸支持患者舒适度评估表，由经培训的护士对HFNC组、NIPPV组患者进行询问，评估其自我感知舒适度情况。

1.4 统计学方法应用 SPSS 24.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料用n(%)表示，组间比较行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组37例重症COVID-19 患者，使用呼吸支持技术情况见表1。10例(27.03%)首次即使用储氧面罩氧疗的患者中9例因症状和/或血气分析结果无明显改善启用HFNC，这9例患者中有3例因HFNC效果不佳启用NIPPV，最终有1例启用IPP；21例(56.76%)首次即使用HFNC，其中18例患者启用NIPPV，最终有2例启用IPP；6例(16.21%)首次即使用NIPPV，最终2例启用IPP。37例患者中共计启用储氧面罩氧疗10人次，HFNC 30人次，NIPPV 27人次，IPP 5人次。最终采用规范呼吸支持技术的37例重型COVID-19 患者中，32例(86.49%)病情稳定、好转，5例(13.51%)病情加重转为危重型启用IPP。调查使用HFNC、NIPPV的患者自我感受舒适度情况，HFNC组87.50%(28/30)患者感觉到舒适，NIPPV组仅有18.52%(5/27)患者感到舒适，差异有统计学意义(χ2=32.629，P<0.05)。

表1 37例COVID-19 重型患者呼吸支持技术使用情况 (例)

3 讨论

COVID-19主要经呼吸道飞沫和接触传播，通过与ACE2受体作用发生感染[2]，人群普遍易感，患者常有发热、乏力、干咳、呼吸困难等症状。COVID-19 目前报道死亡率低于MERS、SARS[3]，但仍有近1/3的患者被送入ICU进行治疗[4]，重型COVID-19的治疗中呼吸支持是重要的手段[5]。呼吸支持技术是一系列针对各种原因所致的呼吸功能不全或衰竭所使用的治疗技术，包括了一般氧疗、HFNC、NIPPV、IPP等[6]。规范呼吸支持技术旨在根据不同技术的特点及适应症，搭建合理的使用梯度，尽可能的发挥各种技术的优势，降低副作用，提高患者的救治率。本次援鄂医疗工作中，笔者所在医疗队根据援助医院实际情况，制订了规范呼吸支持技术的使用方案及参数标准。

37例重型COVID-19 患者均使用了呼吸支持技术，首次使用的技术中HFNC为最常用的方式(56.76%)，也是使用最多的技术(41.67%)，最终共计9例(24.32%)患者在使用HFNC后病情稳定、好转，而首次使用储氧面罩氧疗后病情即好转的患者仅1例(2.70%)。相比一般氧疗而言，HFNC是一种通过高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并相对恒定吸氧浓度、温度和湿度的高流量吸入气体的治疗方式，具有呼气末正压效应、生理死腔冲刷效应、维持黏液纤毛清除系统功能、降低患者上气道阻力和呼吸功等优点[7]，能有助于患者的肺康复。37例重型COVID-19 患者中NIPPV为首次使用呼吸技术最少的一种，仅有6例(16.22%)。按规范呼吸支持方案治疗中，22例(59.46%)患者使用NIPPV后病情稳定、好转，仅有5例患者因病情加重启用IPP技术。NIPPV是一种通过鼻罩、面罩等方式将患者与呼吸机相连接进行正压辅助通气的技术，不需进行气管插管或气管切开，具有开放塌陷气道、提高肺通气容积、改善通气/血流比及氧合、二氧化碳潴留等的优势[8]；虽然NIPPV使用后可使患者病情稳定、好转，但却存在容易导致患者腹胀等不适、舒适度降低的缺点[9]，对使用HFNC、NIPPV的患者舒适度的调查中发现，HFNC组有28例患者使用后感受为舒服，NIPPV组仅有5例患者感受为舒服。故为发挥各种技术的优势，降低副作用，提高患者的救治率，需要搭建合理的呼吸支持技术使用梯度。

综上，规范呼吸支持技术对新型冠状病毒重型肺炎的康复具有积极作用，值得进一步探究和推广。