新型冠状病毒肺炎影像学表现与回顾性分析

孟令彬，张 娜，侯可可，李 娜，刘应芬，江 敏

(1.成都市公共卫生临床医疗中心放射科，四川 成都 610066 2.四川省中西医结合医院，四川 成都 610004，3.成都市公共卫生临床医疗中心检验科，四川 成都 610066)

2019年12月，我国武汉部分医疗机构陆续出现不明原因肺炎病人，2020年1月7日，实验室检出一种新型冠状病毒，病原体初步判定为新型冠状病毒，国家卫生健康委2月22日将“新型冠状病毒肺炎”英文名称修订为“COVID-19”[1]，本病具有潜伏期长、传染力极强的特点，1个月内蔓延至全国及全球数十个国家，截止2020年2月21日零时共确诊74680例，死亡2122例，全国范围内工厂延迟开工、学生延期开学，对国计民生造成巨大影响。新型冠状病毒肺炎确诊需要呼吸道标本或血液标本病毒核酸检测，核酸检测目前存在采样、试剂盒局限及敏感性不高等诸多问题导致准确度不高，影像学如能早期筛查出疑似病例、早期隔离患者，对于患者的早期收治并切断传染源，尽快战胜此次疫情有着重大而广泛的影响，对于评价疗效、追踪随访患者愈后有着重要的意义，医学影像学科前所未有地引起了国人的关注。现将72例汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年1月17日至2020年2月20日成都市公共卫生临床医疗中心确诊COVID-19的72例患者，男41例，女31例，年龄3个月～81岁[(47.6±16.1)岁]岁，截止2020年2月20日治愈出院42例，男26例，女16例，年龄19～68岁[(43.7±14.1)岁]，死亡3例，年龄64～80岁[(73.6±6.9)岁]。主要临床表现为：发热、干咳无痰、肌肉酸痛、乏力、腹痛、腹泻等。本组患者均经病毒核酸检测证实为新型冠状病毒肺炎。

1.2 检查方法使用GE公司Signa Twin Speed16层螺旋CT，患者仰卧吸气后屏气扫描，扫描范围从胸廓入口至横膈下方，扫描参数：120 kV、70～450 mA，层厚5 mm，层间距5 mm，薄层层厚1 mm，层间距1 mm。DR使用日本岛津公司移动式数字摄影X射线机MUX-2000，在72例患者中，胸部CT平扫67例并加高分辨率CT(HRCT)扫描，均使用冠状位、矢状位重建，床旁胸部前后位摄片21例。

2 结果

2.1 病变部位、范围及形态本组67例行CT检查，各期CT影像表现及病灶分布特点，见表1。早期CT观察到2例肺内无阳性发现；65例肺内病灶呈现片状、结节状磨玻璃影，其中47例伴增粗的血管影，39例伴支气管气象(见图1)，17例病灶起源于外带，28例病灶起源于外中带，20例病灶起源于内中外带；单侧单叶7例，单侧多叶11例，双肺多叶49例，进展期双肺均不同程度出现网格、条索影，53例出现灶性、节段性、肺叶实变影，11例灶周出现支气管扩张影，4例见少量胸腔积液，3例进展期肺内出现含气小囊腔形成(见图2)；吸收期磨玻璃影逐渐消散，以纤维化灶明显，磨玻璃影、索条影、小片状实变影并存，其中5例实变影边缘模糊；42例出院前行CT检查，肺内仍存在少许磨玻璃影、片状实变影。21例患者进行了床旁DR摄片，5例无阳性发现，16例表现为双肺不同程度的斑点、斑片、条状密度增高影，以中下肺野明显，部分肺叶实变，1例患者间隔1天复查双肺病灶明显消散(见图3)，2例患者进展迅速，最后一次检查呈“白肺”样改变，1天后抢救无效死亡。

表1 新冠病毒性肺炎患者各期CT影像表现及病灶分布特点 [n(%)]

图1 1例新冠病毒性肺炎患者胸部CT各期影像表现 a：入院时双肺散在片状磨玻璃影，可见支气管气象(箭头)；b、c：第7天出院前复查，右肺上叶病灶范围缩小，右肺下叶边缘模糊的大片状实变影；d：出院11天后复查，双肺病灶进一步吸收，左肺上叶新增磨玻璃影(箭头)

图2 1例新冠病毒性肺炎患者肺气囊形成的胸部CT表现 a：入院时左肺上叶胸膜下少许淡薄的磨玻璃影(箭头)； b：5天后复查，磨玻璃影范围增大伴含气囊腔(箭头)

图3 1例重症新冠肺炎患者的胸部影像学表现 a：床旁DR双肺散在大片密度增高影；b：第3天复查DR；c：第5天复查DR； d：12天后复查胸部CT，双肺散在小斑片、纤维条索影，双侧胸腔少量积液

2.2 鉴别诊断①其他病毒肺炎：亦是以肺间质病变为主，普遍表现为弥漫的大片状磨玻璃密度影、小叶间隔增厚并不同程度的肺实变，双侧对称分布相对多见，病变进展较慢[1]，新冠肺炎双肺外带起病向中心推进相对多见，病变进展快，结合流行病学史、早期实验室检查显示白细胞总数正常或降低、淋巴细胞计数减少，对于本病的诊断帮助大，确诊须配合核酸检测。②细菌性肺炎：为沿支气管分布的斑片状影，可呈段或叶的实变[2]，实验室检查白细胞增高，抗感染治疗有效。

图4 1例新冠肺炎患者出现肺水肿的胸部CT轴位、冠状位重建 a：入院时双肺散在少许片状磨玻璃影；b、c：7天后复查双肺对称的大片磨玻璃影、小片状实变影，双侧胸腔少量积液

3 讨论

新型冠状病毒肺炎起病以肺间质为主，CT尤其是高分辨率CT(HRCT)对细微结构显示更清晰。病灶早期多表现为单肺或双肺大小不等的片状磨玻璃影，提示为小叶内间隔增厚，病变分布于双侧胸膜下或双肺外中带，特别是背侧明显，可能是由于病毒位于此处，此处毛细血管最为丰富，并且小叶周围的淋巴回流是向胸膜下和小叶间隔的外周引流，此处发生激烈的炎性反应并向胸膜侧弥散[3]，这也可以解释多数患者早期出现干咳无痰的原因；病灶随机分布于内中带，可能是由于小叶核心区域淋巴向中心引流所致。病灶内多伴有支气管气象而很少引起支气管壁增厚(见图1a)，是由于病毒累及外周间质，尚未侵犯支气管[4]，病灶内及周围血管影增粗属于炎性病变的一般规律，周围的炎性刺激，血管通透性增高，导致毛细血管扩张，肺动脉增粗[5]，此期征象的出现对于新冠肺炎有高度提示价值，结合临床表现及流行病学史，无论实验室检测如何都应该高度重视；

新型冠状病毒肺炎与普通病毒性肺炎相比病变进展快，少数数天内可转为重症或明显消散，实变影出现与其组织病理学特征相一致，弥漫性肺泡损伤(肺泡内水肿，纤维素渗出)，肺泡内出血，间质内多种炎细胞渗出形成透明膜[6]，此期可分为两个方向，加重和转归，如果向大范围实变发展，提示病情不容乐观，进而短时间内可演变为“白肺”，预后不佳[7]，对于重症、危重症，特别是气管插管患者CT检查，可采用床旁DR复查。进展期如出现磨玻璃影、索条影、边缘分割清楚的小片状实变影并存，提示病灶在向机化、好转方向演变，本组3例进展期胸膜下、支气管血管束周围出现小囊泡影(见图2b)，可能与终末呼吸性支气管炎形成活瓣，远端肺泡破裂融合，加上剧烈咳嗽肺泡壁破裂有关。部分患者发病过程中可能存在肺水肿征象，应给予关注(见图4)。

经治疗后多数轻症患者转入消散期，7～10天好转出院，病灶范围缩小，磨玻璃影、边缘更加清晰的小片状实变影、网状条索影并存，少数可出现对机化病变对周围支气管的牵拉引起支气管扩张。

根据国家卫健委下发的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》，出院标准为：体温恢复正常3天以上，呼吸道症状明显好转，肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善，连续两次呼吸道病原核酸检测阴性(采样时间间隔至少1天)[8]，本组符合出院标准的42例，其中1例于出院后11天双肺新增片状磨玻璃影(图1d)，核酸检测呈阳性，观察出院前患者CT表现，以条索影、网格影为主，少量磨玻璃影、片状边缘模糊的实变影共存(见图1c)，有报道这是因为影像学表现滞后于临床，对于这一提法笔者存疑，鉴于可能存在病毒载量低，核酸检测假阴性，“肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善”是否需要细化、CT可见片状边缘模糊实变影是否归为痊愈、是否需要继续留观不再次成为感染源以及复发率是多少等问题，由于后期追踪尚有不足，今后需进一步展开研究。

综上所述，新型冠状病毒肺炎符合病毒性肺炎类影像学表现并有一定特征性，结合临床表现及流行病学史，CT作为早期重要的检查手段，无论核酸检测如何都应该高度重视；对于治疗过程中进展期的变化，影像学可向临床提供重要的信息；对于患者的出院随访复查更具有重要意义和价值。由于DR密度分辨率低，早期、轻症患者不推荐DR检查，对于已确诊重症、危重症，特别是气管插管患者不适合CT检查的，床旁DR仍是指导临床疗效评价的重要手段。