15例新型冠状病毒感染患者免疫状态分析及胸腺肽制剂的应用

柯 英，王 静，涂杰霞，蒋正方

(四川绵阳四○四医院 a.药学部，b.神经外科，四川 绵阳 621000)

根据文献资料报道，感染SARS及MERS冠状病毒患者存在不同程度的免疫抑制情况[1～4]。最新的一项研究报道[5]，在新冠病毒肺炎病例中75.75%患者的循环T淋巴细胞计数低于正常。病毒是严格细胞内寄生的非细胞型微生物，免疫系统在清除细胞内病毒感染中发挥重要作用，有效的机体免疫应答与新型冠状病毒感染(COVID-19)的预后有重要关系。本文通过收治的15例确诊患者外周T淋巴细胞及细胞因子IL-6的变化趋势，了解COVID-19不同阶段免疫状态的不同，寻找免疫干预的时机，从而提高和改善患者预后。

1 资料与方法

1.1 病例资料2020年1月20日至2月22日我院收治的15例确诊患者，包括2例危重型和1例重型，其余为普通型和轻型患者，诊断标准和治疗参考国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊治方案(试行第六版)》[6]执行。

1.2 方法回顾性分析15例新冠患者的临床资料，对患者的流行病学史、临床资料和实验室指标等进行描述性分析。

2 结果

2.1 病史特点15例患者中男11例(73.33%)，女4例(26.67%)，年龄18～76岁[(36.87岁±18.54)]岁；自由职业者6例，职工5例，学生4例；短期接触者8例，长期接触者5例，不明接触史者2例；既往糖尿病史2例(均为普通型)，既往有阑尾手术和泌尿系结石手术史1例(发展为危重型)；

2.2 症状体征特点发热12例，咳嗽12例，头昏、头痛3例。临床分型：危重型2例(表现为呼吸衰竭、败血症休克和/或多器官功能障碍衰竭)，重型1例(表现为呼吸困难，且呼吸频率≥30次/分，血氧饱和度≤93%，PaO2/FiO2比值<300，和/或在24～48 h内肺部浸润>50%)，轻型、普通型12例(表现为非肺炎和轻度肺炎症状)。

2.3 实验室检查15例新冠患者中：白细胞计数、淋巴细胞百分比和绝对计数降低5例，其中2例危重型和1例重型患者下降明显；有2例白细胞计数升高(考虑合并细菌感染)；有10例患者总T淋巴细胞计数降低，有1例总淋巴细胞计数升高，4例为正常；有10例患者CD4+淋巴细胞计数降低，有1例患者CD4细胞计数升高，4例在正常范围内；有10例CD8+淋巴细胞计数正常范围内，有5例患者CD8+淋巴细胞计数降低；有5例患者CD4+/CD8+比值降低，有2例患者CD4+/CD8+比值升高；有2例患者NK淋巴细胞亚群比例下降，有2例患者B淋巴细胞亚群比例下降，变化与T淋巴细胞群一致。血沉轻度升高12例；全血C反应蛋白升高5例，但升高幅度不大；D-二聚体轻度升高7例；谷丙转氨酶和肌酸激酶升高5例，胱抑素C升高4例；5例患者白介素-6不同程度升高，大部分< 50 pg/ml。有2例患者IgE值升高，考虑与免疫激活或超敏反应所致。15例新冠肺炎患者其他具体免疫指标见表1。

表1 15例COVID-19患者入院免疫检查结果 [n(%)]

2.4 影像学改变表现为双侧肺炎6例，多处斑片状磨玻璃样密度影4例，单侧肺炎3例，无肺炎表现2例。

2.5 治疗及预后严格按照新型冠状病毒肺炎诊断标准并根据国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊治方案》(试行第六版)[6]分级分层救治处理。15例新冠患者中有8例患者使用了胸腺肽a1皮下注射，包括免疫激活状态者，其中1例出现皮疹、瘙痒后停用。无死亡病例，2例危重型和1例重型目前生命体征平稳，状态可，积极恢复中，但病毒持续阳性。

3 讨论

3.1 不同患者感染新型冠状病毒免疫状态不同CD3是成熟T淋巴细胞表面标志[7]，CD4+T细胞是辅助型T淋巴细胞，其主要功能是增强吞噬细胞介导的抗感染作用和增强B细胞介导的体液免疫应答；CD8+T细胞是抑制/杀伤性T淋巴细胞，主要功能是特异性直接杀伤靶细胞；机体维持正常的免疫状态有赖于T淋巴细胞亚群维持一定的比例，尤其是CD4+/CD8+比值相对稳定，该值降低是机体免疫降低的重要标志。

本次回顾性分析15例新冠患者有5例出现白细胞计数、淋巴细胞百分比和绝对计数降低，其中2例危重型和1例重型患者下降明显；有10例总淋巴细胞和CD4+淋巴细胞减少，有1例19岁的女学生患者总淋巴细胞和CD4+淋巴细胞呈现增加，提示免疫处于活跃状态，有2例CD4+/CD8+比值升高，其中1例为57岁中年女患者CD4+正常，CD8+计数下降，另1例为73岁的老年女患者CD4+，CD8+均下降，但CD8+下降幅度更大。一般CD4+/CD8+比值增高，表明细胞免疫功能处于过度活跃状态；比值降低表明为免疫抑制状态。提示不同患者感染新型冠状病毒免疫状态不同，存在免疫抑制和免疫过度两种。

3.2 患者在疾病的不同阶段免疫状态表现不同本次研究的15例患者中表现出在疾病的不同阶段患者免疫状态表现不同，表现为CD4+、CD8+淋巴细胞变化不一致，本次研究结果CD4+变化有三种情况(升高，降低，正常)，CD8+变化有两种情况，共6种表现为：CD4+正常CD8+正常，CD4+升高CD8+下降，CD4+升高CD8+正常，CD4+正常CD8+下降，CD4+下降CD8+正常，CD4+下降CD8+下降，前两种情况基本无临床意义，大部分患者以CD4+，CD8+均下降，且以CD4+下降明显，出现CD4+/CD8+比值下降为主，有2例以CD4+，CD8+均下降，且以CD8+下降明显，出现CD4+/CD8+比值升高。提示患者在疾病状态中免疫状态不断调节变化，疾病不同阶段免疫状态不一样。

3.3 胸腺肽制剂在COVID-19中的应用胸腺(thymus)为机体的重要淋巴器官。其功能与免疫紧密相关，是T细胞分化、发育、成熟的主要场所。还可分泌多种多肽类激素。T细胞在胸腺的发育过程，必须要有胸腺肽参与，才能发育成熟。成熟的T细胞经血流分布至外周免疫器官的胸腺依赖区定居，并可经淋巴管、外周血和组织液等进行再循环，发挥细胞免疫及免疫调节等功能。因此对T细胞免疫缺陷病和免疫力低下的人群，胸腺肽类药物可通过调节T细胞发育、分化和成熟，调节细胞免疫功能，增强对疾病的预防和抵抗能力[8]。

本次研究中15例新冠患者中有8例患者使用了胸腺肽a1皮下注射，包括3例免疫过度激活状态者。其中1例出现皮疹、瘙痒后停用。一般CD4+/CD8+比值增高，表明细胞免疫功能处于过度活跃状态，适用免疫抑制剂；比值降低表明为免疫抑制状态，适用免疫增强剂。提示存在一定不规范用药现象。再者对免疫功能正常的人群，尤其是对T细胞水平和功能正常的人而言，该类药物意义不大。早期体外研究发现，正常人外周血淋巴细胞对胸腺素无反应或仅轻度增高E-花环形成细胞[9]。体内研究显示，胸腺肽对健康人的基础T细胞数量没有显著影响[10]。因此，从机体免疫调节的角度分析，健康人自身的免疫力水平本来就维持着动态平衡，T细胞能够发挥正常的细胞免疫功能，胸腺肽类药物应用的意义不大，使用不当还可能会打破已有的免疫平衡，造成免疫紊乱。

与DNA病毒比较，RNA病毒更加容易致病，更容易突变，更难以预防，对宿主更加致命，2019-nCoV为RNA病毒。胸腺肽类药物已应用于人类免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)感染的获得性免疫缺陷综合征(AIDS)患者，尤其是CD4+T细胞计数低的人群，胸腺肽能提高外周血T淋巴细胞亚群的CD4+细胞计数和CD4+/CD8+水平，有助于改善临床症状和体征及预防再次感染。对其他RNA病毒，如丙型肝炎病毒(HCV)和轮状病毒，有小样本临床研究分别发现胸腺肽类药物能够增加干扰素和支持治疗的治疗效果，且不增加不良反应[11，12]。对流感病毒，胸腺肽类药物能增强免疫力低下患者对流感疫苗的免疫应答。本次研究发现，有60%患者出现免疫抑制(表现为CD3+、CD4+下降明显，CD4+/CD8+比值低于下限和NK、B淋巴细胞亚群降低)，以2例危重型和1例重型表现更明显，有20%出现免疫过度激活(包括1例患者CD8+计数降低幅度大于CD4+，出现CD4+/CD8+比值升高，另一例患者CD4+正常，但CD8+计数降低，出现CD4+/CD8+升高，还有1例为CD3+和CD4+计数增加，而CD8+正常，CD4+/CD8+比值正常)。提示应结合患者的不同免疫状态选择适宜人群给予免疫增强剂；其次是根据疾病处于不同的阶段选择适宜的干预时机是关键。

本次研究结论：不同患者免疫状态不一样，疾病不同的阶段免疫状态也不一样，应结合患者不同免疫状态和疾病不同阶段选择适宜人群和适宜的时机酌情使用免疫增强剂，避免使用过度，对免疫过度激活者或正常者抑或适得其反。用药过程中需要动态监测外周血淋巴细胞和T淋巴细胞群以及患者治疗反应，及用药监护，实施动态调整。本研究因样本量有限，分析结果存在片面问题，不足以反映COVID-19疾病的全貌，仅供参考。