新型冠状病毒肺炎筛查患者的临床及影像表现分析

陈光文，李 杭，蒲 红

(四川省医学科学院·四川省人民医院放射科，四川 成都 610072)

2019年12月我国湖北省武汉市出现不明原因肺炎。此后，该肺炎迅速蔓延至全国乃至全球多个国家和地区。截至2020年2月16日，全国已累计确诊患者68584例，疑似患者8228例，死亡1666例。经病毒分型检测发现，该肺炎病原微生物为一种新型冠状病毒，因此国家卫生与健康委员会将这一疾病命名为新型冠状病毒肺炎(COVID-19)，简称新冠肺炎。临床实践证明，高分辨螺旋CT(high resolution spiral CT，HRCT)检查是COVID-19的重要而有价值的诊断方法。我院自发热门诊开诊以来，已累计通过HRCT筛查患者1000余例。本研究分析有阳性发现患者的临床信息及影像学表现，明确影像诊断中存在的问题和注意事项，为以后的影像诊断提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料2020年1月23日至2月8日在我院发热门诊进行COVID-19筛查并行HRCT检查的患者，将有阳性表现的患者纳入本研究。阳性表现判断标准为：有明确的急性肺部炎性病灶，并排除肺部慢性炎症患者。共纳入66例，其中男27例，女39例，年龄8～74岁，平均年龄32.3岁。

1.2 检查方法采用Siemens Emotion 16层螺旋CT扫描仪，扫描参数：管电流230 mA，管电压110 kV，层厚5 mm，层间距5 mm，螺距1，矩阵512×512；扫描范围自颈根部至肺下极下方，覆盖整个肺野。所有病例均只做平扫，吸气后屏气状态下扫描。将原始图像进行薄层高分辨重建，重建层厚和间隔均为1 mm，矩阵不变。将原始图像和薄层高分辨图像上传至影像存储与传输系统(PACS)以备分析。

1.3 图像分析由2位有多年胸部影像诊断经验的高年资放射科医师在PACS终端上共同阅读图像，分析时如有不同意见，经协商后达成一致。重点观察薄层高分辨肺窗轴位图像，辅以多平面重组(MPR)技术进行观察。观察并记录病变部位及影像表现形式。有复查资料者观察并记录病变转归情况。参照本院及国内外同行确诊病例的影像表现[1～3]，对所有患者给出评判意见：①不符合COVID-19；②不除外COVID-19；③疑似COVID-19；④高度疑似COVID-19；⑤符合COVID-19。

1.4 临床分析通过医院信息系统(hospital imfomation system，HIS)系统查询患者的临床信息，记录有无流行病学史及临床症状。

2 结果

2.1 临床信息根据国内外诊断标准[4]，有临床表现、核酸检测阳性者为确诊病例，经过临床综合判断并2次以上核酸检测阴性者为排除病例。本组中确诊5例，其余为排除病例。所有患者的临床相关信息见表1。

2.2 影像表现及诊断意见66例患者中，累及一叶者45例，累及两叶者7例，累及三叶及以上者14例；孤立性病灶者5例(图1)，其余为散发病灶(图2)。将所有患者的影像学表现分为磨玻璃结节、磨玻璃片影、磨玻璃片影伴实变影、实变影、实性结节影五种类型，各型病例数及诊断意见见表2。到研究截至日，22例患者进行了复查，间隔时间为3、5、7天，其中复查1次者17例，2次者5例。5例确诊患者间隔3天复查表现为病变进展或出现不同程度纤维化(图3)，其中1例5天后复查病变有吸收且出现纤维化(图4)。其余复查患者为排除病例，间隔3天复查病变均无显著变化，间隔5天或7天复查病变有不同程度吸收。

表1 66例患者的流行病学史及临床症状

图1 COVID-19排除病例影像 轴位(a)HRCT及冠(b)、矢状位(c)重组图像显示左肺下叶孤立结节状磨玻璃影，其内可见残存的含气肺组织

图2 COVID-19排除病例影像 轴位(a)HRCT及冠(b)、矢状位(c)重组图像显示双肺散发结节状、片团状磨玻璃影

表2 66例患者的影像表现类型及诊断意见

图3 COVID-19确诊病例影像 a～c：初诊HRCT，显示双肺上叶多发结节、片团状磨玻璃密度影，其内可见增粗血管。d～e：3天后复查HRCT，显示病灶范围扩大。

图4 COVID-19确诊病例影像 a～c：初诊HRCT，显示右肺下叶片状磨玻璃密度影，其内可见增粗血管。d～e：5天后复查HRCT，可见右肺下叶片状磨玻璃密度影有吸收，并出现纤维化。

3 讨论

冠状病毒于1965年被Tyrrell和Bynoe 从1例患普通感冒男孩的鼻洗液中分离出来，因其形态在电子显微镜下有如日冕般的外围，因此被称为冠状病毒[5，6]。现已发现6种冠状病毒可使人类致病。此次起源于我国湖北省武汉市的COVID-19被证实为一种新型冠状病毒所致。人感染冠状病毒后，主要引起呼吸系统疾病，即病毒性肺炎。近二十年来，先后有2003年SARS-CoV、2012年MERS-CoV和2019-nCoV的爆发流行，其中2019-nCoV正在我国及周边多个国家肆虐，对全球公共卫生构成巨大威胁，给人类社会造成巨大恐慌和经济负担。

COVID-19传染性强，对各种人群普遍易感，流行病学史是重要的诊断线索[7]。流行病学史包括发病前14天内去过武汉或湖北其它地区，或接触过武汉或湖北其它地区人员、确诊或疑似病例，或居住地、办公场所有确诊或疑似病例等[8]。在疾病流行的初期，追踪患者的流行病学资料还相对容易，可病毒经过第二、第三代传播后，再追踪患者的流行病学资料就变得困难了。这也是本组66例患者中仅有9例能够追踪到明确的流行病学资料的主要原因。患者感染后，主要表现为发热、乏力、干咳、肌肉酸痛等症状，实验室检查可出现白细胞正常或降低[9，10]。这些临床表现不具有特异性，对诊断并无特别帮助。nCoV核酸检测阳性是唯一确诊依据。但在临床实践中，病毒核酸检测往往采用咽拭子法，阳性率不够高。采用支气管肺泡灌洗液来进行病毒核酸检测能明显提高阳性率，但因操作难度大、易出现交叉感染而并不可取。

影像学检查是COVID-19的重要检查手段，对疾病的诊断、分型、疗效观察均有重要价值。普通X射线上，早期多无阳性发现，进展期可出现肺野透光度减低、斑片及片状磨玻璃影，进而出现实变，严重者可表现为“白肺”。但普通X射线检查阳性率低，漏诊率高。而HRCT诊断准确率高，早期即可有阳性表现。在HRCT上，早期主要表现为胸膜下磨玻璃影，往往累及多叶多段，短期内复查病变无吸收甚至进展，进展期病变范围扩大，出现实变，甚至出现“白肺”[2，11]。在治疗过程中，可能出现原有病灶吸收而他处出现新病灶。这在我们确诊的病例中也得到了印证。随着病情好转，肺部病灶逐渐吸收，一些患者会出现程度不等的纤维化。由此看出，肺部磨玻璃影是COVID-19的主要表现，但磨玻璃影是多种病毒性肺炎的共同特征，而且其它原因引起的肺部炎症同样可以表现为磨玻璃影。这就给鉴别诊断带来困难。本组中5例确诊患者影像表现均较典型，我们均给出了“符合COVID-19”的诊断意见。COVID-19在进展期可出现实变，不易与其它感染性炎症如细菌性肺炎相鉴别。本组中“不除外COVID-19”、“疑似COVID-19”和“高度疑似COVID-19”共占总数的65.2%(43/66)，原因在于患者中出现磨玻璃结节、磨玻璃片影、磨玻璃片影伴实变影者占据总人数的83.3%(55/66)。由此可以看出，磨玻璃影是肺部炎症(包括非感染性炎症)的普遍表现。当COVID-19的影像表现不典型时，放射科医生的诊断信心并不足。

本组中有1/3的患者进行了1～2次的HRCT复查。在间隔3天复查的患者中，无一例病变有吸收，部分确诊病例病变有进展。在间隔5天或7天复查的患者中，包括确诊病例，所有患者病变都有不同程度吸收。由此可以看出，在进行COVID-19筛查时，如果初次不能确诊，及时复查HRCT是很有必要的，但要掌握好恰当的复查时间。中华医学会放射学分会专家推荐意见(第一版)建议，初诊CT阴性而核酸检测阳性者间隔3～5天复查，初诊CT有病毒性肺炎者间隔5～7天复查[12]。放射科医生根据肺部病变的变化可以作出更加准确的诊断。

综上所述，胸部HRCT是COVID-19筛查、诊断的首选影像检查方法，但太多炎症性病变的表现与COVID-19存在重叠，给诊断带来困难。另外，在临床实际工作中，放射科医生往往难以获取患者准确的流行病学资料和临床表现，这进一步降低了诊断信心。对于不能排除或疑似病例进行多学科合作、讨论，汇集多方面信息，可明显提高诊断准确性。