320排动态容积CT动脉造影评价冠状动脉支架内再狭窄的价值

刘雪莲 郝宝顺 刘定辉 陈秀珍 周彬 余舒杰

目前治疗冠心病的主要方法是冠状动脉支架植入术。但手术存在一定的并发症，如支架内再狭窄（in-stent restenosis，ISR）。判断冠状动脉支架内部是否存在再狭窄的金标准是冠状动脉造影术（coronary angiography，CAG），但存在费用较高、有创、有潜在手术并发症、有放射性损伤等缺点，且在中小医院较难开展，限制了其在临床的使用[1]。针对冠状动脉狭窄程度的评估，目前临床广泛使用的主要方式是采用多层螺旋CT，其具有简便、无创、较高的敏感性与特异性、费用较低等特点。本研究拟以CAG作为对照，评价最新的320-DVCT（320-slice dynamic volume CT，320-DVCT）动脉造影诊断冠脉ISR的临床价值。

资料与方法

一、临床资料

2018年1月～2019年12月期间，208例行冠状动脉支架植入的患者，术后因再次出现胸痛或胸闷就诊，部分怀疑是发生了ISR。排除了严重心律失常、肾功能不全等检查禁忌症后，均采用320-DVCT检查。其中男性147人，女性61人，年龄39～88岁（平均63.8±10.6岁）。植入的支架均为药物洗脱支架，总植入支架的数目是278个，其中61名患者植入1个支架，48人植入2个支架，28人植入3个支架，植入4个及以上支架者为9人。在320-DVCT检查后2～7 d内，患者及家属知情同意后行CAG检查。

二、320-DVCT动脉造影

东芝320-DVCT，机架转速0.35 s/360°，管电流300～500 mA，电压120 kV，层厚0.5 mm。所有患者将心率控制在70次/min以下进行CTA检查。留置针预埋在肘部静脉，对比剂碘普罗胺（370 mgI/ml）通过肘部静脉留置针以5～6 ml/s注入，使用volume采集的扫描模式，完成后进行图像重建对比，以分析血管狭窄的情况。

三、图像评价

320-DVCT所形成的图像质量总共分为4个层次[2]，分别是：（1）优：影像质量很好，无伪影存在，支架的部分和管腔部分可以清楚地体现；（2）良：影像质量尚好，有少量的伪影存在，支架的部分和管腔部分不明显体现；（3）中：影像质量一般，有较多的伪影存在，支架的部分和管腔部分模糊体现；（4）差：此级别影像质量较差，内部情况一律无法排查。因此，只选取优、良、中这三类，认定为成功图像。对管腔狭窄面积的判定使用机器配备的冠脉探针软件进行自动分析测量。所有诊断报告由放射科2名有丰富影像诊断经验的主治医师做出。

四、冠状动脉造影

穿刺右侧桡动脉或股动脉，采用Judkins法，用导丝将冠脉造影导管（TIG或者JL4.0、JR4.0）送入左、右冠状开口，快速注入对比剂，左冠脉采用4～5个体位，右冠脉采用2～3个体位进行造影。冠脉造影由两名在冠脉造影诊断方面5年以上经验的心内科主治医师完成，最终做出判断的主要方法采用目测法和冠状动脉定量分析法（QCA）。

五、支架内再狭窄的评价标准

冠脉CTA和冠状动脉造影时，将支架内或支架两端5 mm以内再次狭窄达到或超过50%以上者，定义为支架内再狭窄（ISR）[3-4]。

六、统计学方法

数据采用SPSS 23.0软件包进行统计与分析，参考的金标准为CAG，测量320-DVCT动脉造影诊断冠脉ISR的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确率。依据检查所得数据，再计算总体和各部位血管的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确率。组间差异进行χ2分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、320-DVCT显示图像质量情况

根据冠状动脉内支架直径大小分为两个组（A组：≥3 mm；B组：＜3 mm），320-DVCT显示的A组172枚支架图像，质量评价为优者39.53%（68/172），良者36.63%（63/172），中者17.44%（30/172），差者6.40%（11/172），成 功率93.60%（160/172）；B组106枚支架质量评价为优者26.42%（28/106），良者30.19%（32/106），中者23.58%（25/106），差者19.81%（21/106），成功率80.19%（85/106）。A组的优级率（χ2=5.60，P＜0.05）及成功率（χ2=15.68，P＜0.01）均显著高于B组，差异有统计学意义（见表 1）。

二、320-DVCT动脉造影和CAG显示的支架内狭窄

本研究208例冠心病患者，共植入支架278枚，其 中RCA植 入84枚，LM-LAD植入121枚，LCX植入73枚。CAG显示冠脉支架内再狭窄69枚，320-DVCT发现支架内狭窄73枚，漏诊6枚，误诊10枚。320-DVCT显示的冠脉支架内狭窄为22.66%（63/278）。与CAG相比，320-DVCT动脉造影评价支架内再狭窄的敏感性为91.30%，特异性数值95.21%，阳性预估值86.3%，阴性预估值97.07%，准确率94.24%（见表2）。

三、320-DVCTA与CAG显示的不同冠状动脉支架内再狭窄对比

320-DVCT显示左前降支支架内再狭窄发生率为20.66%（25/121），左回旋支支架内再狭窄发生率为21.92%（16/73），右冠状动脉支架内再狭窄发生率为26.19%（22/84）。320-DVCT诊断左前降支支架内再狭窄的敏感度89.29%，特异度96.77%，阳性预测值89.29%，阴性预测值96.77%，准确率95.04%；诊断左回旋支支架内再狭窄的敏感度88.89%，特异度92.73%，阳性预测值80.00%，阴性预测值96.23%，准确率91.78%；诊断右冠状动脉支架内再狭窄的敏感度88.00%，特异度94.92%，阳性预测值88.00%，阴性预测值94.92%，准确率92.86%（见表3）。

表1 320-DVCT动脉造影图像质量评价

讨 论

架内再狭窄（ISR）多发生在支架植入1～3个月内，6个月之内比较常见，植入1年后很少发生[5]。ISR情况可分为两类，第一种是再狭窄局限于支架内部的，这种情况叫做支架内再狭窄。另外一种是狭窄的范围在支架近端和远端5 mm以内的，叫做边缘型的支架内再狭窄[6]。判断冠状动脉支架内部是否存在狭窄的金标准是冠状动脉造影，但因其有一定的风险，甚至存在并发症、手术费用较高等限制因素，影响了其在临床的使用。现在多层螺旋CT技术的迅速发展，使得CT血管造影在评价ISR方面研究成为研究热点。

近年来MSCT技术在分辨力上取得了较大的技术革新，在诊断冠脉狭窄方面有望替代诊断性CAG。320-DVCT达到了可以单圈扫描320层的能力，检查时间缩短到0.35～0.5 s，可瞬间成像[7]。为了有效地降低和消除呼吸伪影、提高图影质量、降低心脏部分的搏动伪影，我们采用的方法是控制心率，即70次/min以下再进行检查扫描。采用320-DVCT进行检查，对于直径≥3 mm的支架图像优级率和成功率分别为39.53%和93.02%，完全符合评价要求。得益于采用320-DVCT 采用的心电门控技术。辐射剂量也从原先64排CT的（20±3.5）msv降至320-DVCT的3～4 msv，部分患者所受辐射剂量甚至＜1 msv即可完成扫描[8]。王健等[9]对69名冠状动脉支架植入后的患者，采用320-DVCT冠状动脉成像评价了110枚支架内情况，发现14枚存在支架内狭窄（狭窄率14/110，12.72%），同冠状动脉造影进行比较，320-DVCT诊断支架内再狭窄的敏感性为93%、特异性89%、阳性预估值54%和阴性预估值99%。De Graaf FR等[10]对53名支架植入患者（其中男性37例，平均年龄65±13岁）植入的89个支架，用320-DVCT血管成像发现，12枚存在明显支架内再狭窄，且狭窄率为13.48%。320-DVCT在判别支架内再狭窄的敏感性92%、特异性83%、阳性预估值46%阴性预估值为98%。本研究显示208例患者320-DVCT对诊断冠脉支架内狭窄的敏感性为91.30%、特异性95.21%、阳性预估值86.3%、阴性预估值97.07%，与前两个研究结果相仿。张玉平等[11]研究显示320-DVCT判断冠脉支架内狭窄程度与CAG比较，差异无统计学意义，提示CT动脉造影诊断支架内狭窄与CAG有较高的一致性。

表2 208例患者320-DVCT和CAG检查显示冠脉支架内狭窄统计学分析

表3 208例患者320-DVCT和CAG检查显示不同冠状动脉支架内狭窄统计学分析

320-DVCT在评价支架内狭窄方面还存在一定的局限性，尚不能精准地表明支架内的狭窄程度，尤其是小支架（直径2.75 mm以下）。有研究表明[12]，支架材料、支架直径，支架处血管壁钙化、运动伪影等均会影响图像质量，从而影响支架内再狭窄的影像诊断。但320-DVCT扫描速度极快，在无呼吸和心脏运动伪影下，对于直径≥3.0 mm支架扫描图像质量优良，和CAG相比，在评价支架内再狭窄程度方面存在显著一致性，可以作为冠状动脉再次介入治疗的筛查手段。

综上所述，320-DVCT是目前一种较新的评价冠脉ISR的方法，具有安全无创、快速、低风险、价格低廉等优点，是冠心病患者支架植入术后定期复查的首选方法。