擦拭加口服营养补充剂法在老年吸入性肺炎口腔护理质量管理中的应用

符宇嘉 高芳蝶 王超群 钟薇

(海南省人民医院 1核医学科，海南 海口 570311；2呼吸与危重症医学科；3医疗保健四区)

吸入性肺炎是指患有吞咽困难的患者在口腔细菌与唾液或食物一起吸入后引发的化学性肺炎〔1〕，是一类临床常见疾病，可在各年龄段发生，尤其常见于老年患者〔2～5〕。老年患者口腔卫生条件较差，免疫功能较低，特别是长期卧床治疗的患者，极易发生吞咽困难，进而诱发营养不良、脱水或是吸入性肺炎等情况，严重的可能引起患者死亡〔2～5〕。临床研究发现，老年患者的营养问题如体重减轻、体重指数(BMI)低、放疗前和(或)放疗中蛋白质摄入减少与预后不良(如生存率降低和局部治疗失败)、生活质量下降、治疗毒性增加和严重的黏膜炎均与吸入性肺炎有密切关联〔6,7〕。据统计，年龄超过60岁的人群中，20%可能出现吞咽困难的问题〔8〕。老年患者因口腔卫生问题、合并基础疾病等原因，出现吸入性肺炎发病率较高，针对吸入性肺炎的国家卫生支出可能会增加，因此积极采取措施预防吸入性肺炎对我国未来的医疗保健至关重要。研究表明吸入性肺炎的危险因素有吸痰、吞咽功能恶化、脱水和痴呆〔9～12〕，临床管理应加强对以上危险因素的应对措施。口腔护理管理是预防吸入性肺炎中十分关键的一环，本研究通过擦拭加给予口服营养补充剂(ONS)的新的口腔护理模式，评估其在高危老年人群中预防吸入性肺炎的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年6～12月在海南省人民医院治疗的120例老年吸入性肺炎高风险患者，平均年龄(78.2±3.4)岁。患者随机分为实验组(n=60)和对照组(n=60)。纳入标准：(1)年龄≥75岁;(2)BMI<18.5 kg/m2〔10〕； (3)血清白蛋白水平<3.5 g/dl〔11〕； (4)患有吞咽困难但有口服食物的能力，每餐需要增稠剂饮用≥30 min〔12〕； (5)患者同意或经其家人或法定代表人同意。排除标准：(1)预期寿命预计≤1年； (2)使用饲管；(3)入组后1个月内出现肺炎(或疑似肺炎的症状)。

1.2口腔护理干预 研究持续8个月，两组均接受常规口腔护理。实验组除了由护理人员提供的常规口腔护理之外，还在研究期间每日餐后使用湿巾(母多乐，韩国)擦拭口腔进行清洁以除去口腔细菌。除正常饮食外，实验组还给予定量的ONS 100～200 kCal/d和10～20 g蛋白质/d。医院提供强生和雅培等各类商业ONS产品供参与者选择。

1.3判定标准 统计两组前8个月的吸入性肺炎发生率；在护理第2、4、6、8个月测量血红蛋白、总蛋白、白蛋白和总胆固醇水平及体重变化；在护理结束时使用肺功能检查仪(德国耶格公司生产)，对患者肺功能第一秒用力呼气容积(FEV1)和用力肺活量(FVC)进行检查；在研究结束时采用本院自制的护理调查问卷调查护理满意度，分为满意、基本满意和不满意三个等级，前两项满意度总和为护理总满意度。

1.4统计分析 采用SPSS20.0秩检验和t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组肺炎累积发病率比较 实验组、对照组护理第8个月吸入性肺炎发生率为6.9%、19.2%；对照组吸入性肺炎发病率显著高于实验组(P=0.04)，见图1。

2.2两组血液生化指标和体重变化 护理结束时，两组血红蛋白、总蛋白、白蛋白和总胆固醇水平均没有显著变化(表1)。自护理第6个月起实验组中发现体重显著增加，两组体重有显著差异(P<0.01)，见表2。

图1 两组护理不同时间肺炎累积发病率比较

组别血红蛋白(g/L)总蛋白(g/L)白蛋白(g/dl)总胆固醇(mmol/L)实验组132.2±10.265.6±4.73.3±0.84.1±0.2对照组134.1±9.464.9±4.23.2±0.44.2±0.4

表2 两组护理不同时间体重变化(n=60,kg)

与护理前比较：1)P<0.05；与对照组比较：2)P<0.01，下表同

2.3护理结束时两组肺功能状况比较 实验组肺功能显著高于对照组(P<0.001)，见表3。

2.4护理结束时两组满意度比较 与对照组比较，实验组护理满意度显著升高(P<0.05)，见表4。

表3 护理结束时两组肺功能状况比较

3 讨 论

吸入性肺炎具有发病率高、危险性高等特点，疾病诱发因素高，对患者的健康状况和生活质量都有极大的影响〔13,14〕。预防吸入性肺炎的关键点在于有效的口腔清洁护理、摄入/吞咽功能的康复及改善营养。一般常用的3种口腔护理方法有用湿巾擦拭口腔清洁(“擦拭”法)、使用注水清洁装置清洁法和海绵刷清洁法，其中擦拭法对于去除口腔污染物是最有效的〔15〕。在一项国外研究中以护理机构的31例老年患者作为实验对象，比较漱口水后擦拭法与使用注水清洁装置清洁法的效果，研究结果表明使用漱口水后擦拭比注水法更易操作，清洁效果也更优，表明漱口水后擦拭是预防吸入性肺炎发作的有效策略〔16〕。一项meta分析结果显示，每餐后刷牙、每天清洁假牙一次、每周进行专业口腔护理一次，是降低吸入性肺炎发病率的最佳干预措施之一〔17〕。根据欧洲临床营养与代谢学会的指南，补充ONS能够显著改善老年人的营养不良，因此针对老年人或与疾病相关的营养不良患者，使用擦拭加ONS的护理方式也引起了人们的关注〔18〕。本研究证实了擦拭加ONS对保障乃至提高患者肺部健康的作用。根据对9项随机对照试验(共有1 190例参与者)的荟萃分析，ONS降低了834例老年受试者(年龄≥65岁)的再入院率〔19〕。另一项针对护理机构中77例痴呆患者的研究结果显示，其中42例接受ONS治疗的患者的动态能力和握力得到了很好的维持〔20〕。这些结果均与本研究结果相符。此外，新护理模式的满意度调查表明，每日餐后的口腔擦拭护理保持了口腔清爽，有助于患者保持心情愉悦，能够显著改善医患关系。

综上，擦拭加ONS的口腔护理模式可作为预防干预吸入性肺炎的有效方法。该护理法的应用可以有效防止肺炎的发作或恶化，不仅仅是在有潜在危险的老年患者中，也包括一般的老年人和患有肌肉减少症的人，这项干预可以降低老年人吸入性肺炎的发生率和死亡率。