早期康复路径对髋关节置换术患者恢复进程和Harris评分的影响

张煜卓, 王 成

(中国医科大学附属盛京医院, 1. 第五骨科创伤骨科; 2. 康复科, 辽宁 沈阳, 110000)

人工全髋关节置换术(THA)是临床治疗股骨颈骨折、股骨头坏死和局部骨肿瘤的常用手段，约占人工关节类手术的60%[1], 其原理是通过手术去除病变关节并置换人工假体，达到缓解髋关节疼痛和改善髋关节功能的目的。虽然THA手术应用比较成熟，假体设计和工艺明显进步，但手术本身仍存在较大创伤，加上手术患者以老年人群居多，身体条件较差，且多合并基础疾病，易发生多种并发症，不利于髋关节功能恢复，增加患者痛苦和医疗负担[2-3]。早期康复路径是一种指导患者进行循序渐进、科学规范康复训练的护理方法，在发达国家和地区开展较为普遍，但国内开展应用相对缓慢。本研究采用随机分组对照试验，探讨早期康复路径对髋关节置换术患者术后恢复进程和髋关节功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取本院接受髋关节置换术治疗的手术成功患者90例为研究对象，纳入标准: 明确具备髋关节置换术指征; 均为单侧; 年龄60～75岁，精神意识清醒，对本研究知情同意; 首次接受髋关节置换术。排除标准: 合并其他髋部疾病，其他部位骨折或严重外伤、严重内科疾病、精神神经性疾病、全身感染、血液系统疾病等; 合并髋部手术史或下肢深静脉血栓(DVT)史。采用随机数表法将90例患者分为对照组和研究组，各45例。对照组男27例，女18例; 年龄60～75岁，平均(66.09±5.24)岁; 手术病因: 股骨颈骨折28例，股骨头坏死12例，其他5例; 手术部位: 左侧24例，右侧21例; 骨折Garden分型: Ⅱ型13例, Ⅲ型21例, Ⅳ型11例。研究组男28例，女17例; 年龄60～75岁，平均(66.14±5.30)岁; 股骨颈骨折28例，股骨头坏死11例，其他6例; 左侧22例，右侧23例; 骨折Garden分型: Ⅱ型10例, Ⅲ型23例, Ⅳ型12例。2组髋关节置换术患者上述基线资料比较无显著差异(P>0.05), 表明本研究分组均衡可比。

1.2 方法

90例患者均在病情稳定后，由同组手术医师在全麻下完成THA, 采用改良后外侧切入路，均使用生物型人工关节进行置换，术中给予自控阵痛、持续硬膜外镇痛等多渠道镇痛，做好保暖工作。对照组术后给予常规骨科康复护理，内容包括: 合理使用抗生素以积极预防术后感染和血栓; 使用低分子肝素预防下肢深静脉血栓(DVT), 遵医嘱进行输液治疗; 监测患者生命体征，给予必要心理辅导、饮食指导和健康宣教，安抚患者积极配合治疗; 嘱咐患者早日下床活动锻炼，待切口愈合后拆线; 出院时叮嘱相关注意事项，积极定期复查。

研究组在术后常规康复护理基础上开展早期康复路径功能训练，并在专业康复训练师指导评估下完成，确保功能训练循序渐进、有条不紊的进行。同时，尊重患者训练的个体化差异进行早期康复路径功能训练。内容包括: ① 术后麻醉消退后评估患肢肌力，根据评估结果指导肌力康复训练。肌力低于II级者给予被动训练，由家属或医护人员帮助活动足踝关节，并对腿部肌肉进行按摩; 肌力II级及以上者，伸直患肢，鼓励和指导患者主动进行足背伸和足跖屈运动，康复师或护理人员进行协助，以达到最大活动幅度和功能位，每天重复6～10次，每次3～5 min, 训练频率和持续时长以患者耐受为宜。② 术后1 d继续进行踝关节运动，同时指导下肢肌肉功能锻炼，收缩绷紧臀部和大腿肌肉，下肢膝关节保持伸直下压姿势，持续约10 s后放松休息10 s, 再重复肌肉功能训练，每次收缩-放松8～10次，每天进行6～10组，并鼓励患者早日下床。③ 术后2～3 d, 逐渐开展关节悬吊运动。患肢悬吊时嘱咐患者尽量保持伸直位，适度内收和外展髋膝关节，活动范围15 °～30 °, 每次活动时间10～15 min, 每天1～2次。④ 术后4～5 d, 患者肌力恢复Ⅲ级后开展滑板练习和翘小腿运动，每次持续10 min, 每日2次。若患者恢复较好可取半坐位，同时开展由被动到主动的髋膝关节屈曲运动训练，每次10 min, 每日2次，直至过渡到坐位训练。⑤ 患侧肌力达到Ⅳ级后，开展抗阻力训练，在康复师或护理人员的帮助下，扶床无负重站立，进行床旁活动到逐渐拄拐行走，并独立完成坐和站等功能性动作。⑥ 出院后患者居家继续训练，并通过电话与负责医护人员保持密切联系。

1.3 观察指标

术后通过住院观察和院后随访复查等随访1个月。记录2组患者术后下床活动时间、住院时间和并发症发生情况，同时采用Harris评分评估2组术前和术后1个月髋关节功能。Harris评分从畸形(4分)、疼痛(44分)、关节活动度(5分)和功能性活动(47分)4个维度进行评估，总分100分，评分越高表示髋关节功能愈好。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组住院恢复和并发症率比较

研究组下床活动时间早于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 2组术后1个月均未出现股骨上段破裂和压疮，研究组术后无DVT、便秘患者，但3例主诉有明显疼痛。对照组DVT、便秘、疼痛患者分别为2、3和4例，同时发生1例假体松动。研究组总并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组术后住院恢复和并发症率比较

与对照组比较, *P<0.05。

2.2 2组手术前后Harris评分比较

2组术前畸形、疼痛、关节活动度、功能性活动各项评分和Harris总评分比较均无显著差异(P>0.05); 术后1个月复查结果显示，2组Harris评分和各项目评分与术前比较均有显著提高(P<0.05), 且研究组评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组术前和术后1个月髋关节Harris评分比较 分

与术前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

3 讨 论

人体髋关节是身体负重和协调躯干运动的重要关节，也是人体最大、部位最深、稳定性最强的关节，由诸多因素引起的髋关节损伤或病变给患者带来诸多痛苦，严重影响日常生活质量。临床接诊的髋关节疼痛患者以老年人群为主，原因是随年龄增长和生理退行性病变的发生，骨骼密度下降，股骨颈生物结构的力学稳定性下降，加上髋关节周围肌群退变，关节保护作用减弱，摔倒、扭伤或交通意外伤等外力作用下易发生股骨颈骨折。同时，老年人群也是股骨头坏死等髋关节疾病的高发人群，此类患者接受THA治疗后恢复效果往往欠佳，不仅易发生疼痛、DVT、便秘、假体脱位等并发症，而且因恢复不佳所致畸形残疾者也并不少见[4-5]。近些年，本院收治的髋关节置换术患者有明显增多趋势，如何缩短患者术后恢复进程是医护工作者需要解决的临床难题。

目前，国内许多综合医院尤其是基层医疗机构主要采用传统康复训练方式，即待患者病情基本稳定后转至康复专科开展康复训练，但往往导致患者术后下床活动时间较晚，卧床时间延长，不利于肠道蠕动和改善血液循环，易发生便秘、DVT等并发症，也不利于髋关节功能的恢复[6-7]。随着护理康复学的迅猛发展，早期康复路径的功能训练对THA患者的应用优势逐渐显现，相关报道也随之增多。李英等[8]发现，早期下床活动不仅能减少THA患者术后并发症发生，减轻患者痛苦，而且能够明显改善髋关节功能。刘永丽等[9]研究指出，患者THA术后麻醉症状消失后开展肌力和关节功能的康复训练效果显著，也印证了早期康复理念的应用优势。

本研究中研究组开展早期康复路径功能训练，术后当天根据患者肌力评估情况开展主被动足背伸和足跖屈踝关节运动，术后1 d在康复师和护理人员指导协助下开始循序渐进地开展个性化康复训练。① 促进肠道蠕动和改善血液循环，增加机体能耗，改善食欲和营养状况，减少便秘的发生，为手术部位愈合提供良好血运条件; ② 在康复师指导下尽早下床活动，缩短患者卧床时间，加速下肢血液循环，减少DVT发生[10-11]; ③ 循序渐进地进行康复训练。肌肉收缩、悬吊运动、滑板运动和抗阻力训练等均增强关节及周围肌肉力量，减少术区组织粘连，减轻患肢疼痛肿胀，提高人工假体的稳定性和负重能力等[12-13]。本研究显示，研究组术后下床活动时间、住院时间均短于对照组，并发症发生率低于对照组，与文献[14]报道相似，说明早期康复路径对促进术后住院康复具有积极作用。髋关节Harris评分显示，研究组术后1个月畸形、疼痛、关节活动度、功能性活动各项目评分和总评分较对照组提高，表明早期康复训练可加速髋关节功能康复，有利于改善患者生活质量。

综上所述，在康复师和医护人员严格指导下, THA患者术后开展早期康复路径的功能训练效果明显，不仅能够缩短住院时间和减少并发症，而且能有效促进髋关节功能恢复。