不同入路下病灶清除植骨内固定术治疗单节段腰椎结核的疗效观察

邱龙顺, 黄永超, 李 强, 黄 新, 郝 敏

(陕西省汉中市中心医院，1．脊柱二科; 2．脊柱一科，陕西 汉中，723000)

腰椎结核又称为龟背炎，约占骨关节结核总发生率的一半[1-2]。在中国，腰椎结核多发于儿童和青少年，外科手术是治疗腰椎结核的重要方式之一[3-4]。目前常见的手术方式有前外侧入路或后侧入路，其中前路手术需要经腹膜外、胸腔、盆腔等途径，存在对脏器造成损伤的风险[5]; 后路手术有存在损伤椎体后部结构的可能性[6-7]。本研究探讨不同入路下病灶清除植骨内固定术治疗单节段腰椎结核的疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2018年1月本院收治的单节段腰椎结核患者54例为研究对象，并根据手术入路方式分为后路径组(n=29)和前路径组(n=25)。后路径组男13例，女16例; 年龄35～60岁，平均(45.21±13.65)岁，体质量42～79 kg, 平均(60.88±10.84) kg; 结核侵袭L1～2间隙5例，结核侵袭L2～3间隙4例，结核侵袭L3～4间隙5例，结核侵袭L4～5间隙3例，结核侵袭L5～S1间隙5例，结核侵袭L4～5～S1间隙7例。前路径组男11例，女14例; 年龄33～62 岁，平均(45.01±12.78)岁，体质量41～80 kg, 平均(61.78±11.12) kg; 结核侵袭L1～2间隙4例，结核侵袭L2～3间隙4例，结核侵袭L3～4间隙4例，结核侵袭L4～5间隙4例，结核侵袭L5～S1间隙5例，结核侵袭L4～5～S1间隙4例。2组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准: ① 所有患者均符合2013年《骨关节结核临床诊断与治疗进展及其规范化专题研讨会纪要》[8]中单节段腰椎结核诊断标准; ② 单节段腰椎结核(受累椎体均在2个或2个以下); ③ 腰椎稳定性破坏; ④ 患者临床资料完整。排除标准: ① 不能耐受手术者; ② 受累椎体在3个或3个以上; ③ 无法获得随访资料者。

1.2 方法

后路径组采用I期后路病灶清除植骨内固定术治疗。患者全麻后取俯卧位，以病椎为中心，做后正中纵行切口，暴露双侧椎板至小关节突外侧，使用C型臂X线机透视定位病椎，在上、下病椎行椎弓根钉内固定术。暂时于对应健侧安放预弯棒，从病变较重一侧咬除病椎关节突关节及部分横突，将病椎椎间盘、死骨、硬化骨及干酪样物彻底清除。清除完毕后，彻底冲洗、消毒、缝合、止血。

前路径组采用前路径椎间隙病灶清除内固定术治疗。患者全麻后取俯卧位，采用倒“八”字切口，经腹膜外途径从病变严重侧进入，结扎腰椎节段性血管，剥离病椎及上下各1个正常椎体，吸净脓液并将破坏的椎体、椎间盘组织、死骨、干酪样组织清除，彻底冲洗、消毒、缝合、止血。

1.3 评价标准

记录2组患者手术时间、术中出血量、住院时间。2组患者术前及术后6 h静脉采血6 mL, 检测红细胞沉降率(ESR)和C反应蛋白(CRP)水平。2组患者术前及术后12个月使用腰痛视觉模拟评分(VAS)、Oswestry指数(ODI)评估术后恢复情况。ODI包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10个方面的情况，每个问题6个选项，每个问题的最高得分为5分，选择无症状的为0分，选择症状最严重的为5分，最高50分，最低0分。统计2组患者术后12个月内结核复发率及内固定松动或断裂率。

1.4 统计学分析

2 结 果

后路径组手术时间、术中出血量及住院时间显著优于前路径组(P<0.05), 见表1。2组患者术前ESR及CRP水平无显著差异(P>0.05); 2组患者术后ESR及CRP水平显著降低(P<0.05), 且后路径组ESR及CRP水平显著低于前路径组(P<0.05), 见表2。2组患者术前VAS评分及ODI评分无显著差异(P>0.05); 2组患者术后VAS评分及ODI评分均显著降低(P<0.05), 且后路径组VAS、ODI评分显著低于前路径组(P<0.05), 见表3。后路径组术后12个月内结核复发率、内固定松动或断裂率分别为6.86%、3.44%, 显著低于前路径组16.00%、16.00%(P<0.05); 后路径组术后并发症发生率为10.34%, 显著低于前路径组的32.00%(P<0.05)。

表1 2组患者手术时间、术中出血量、住院时间比较

与前路径组比较, *P<0.05。

表2 2组患者治疗前后ESR、CRP水平比较

ESR: 红细胞沉降率; CRP: C反应蛋白。与手术前比较, *P<0.05; 与前路径组比较, #P<0.05。

表3 2组患者手术前及术后12个月VAS、ODI比较 分

VAS: 腰痛视觉模拟评分; ODI: Oswestry指数。与手术前比较, *P<0.05; 与前路径组比较, #P<0.05。

3 讨 论

手术是治疗腰椎结核的重要措施，单纯使用药物不能迅速清除脓肿和死骨，解除脊髓神经压迫[9-10]。目前治疗腰椎结核的手术方式较多，包括后路入病灶清除植骨内固定术和前路入病灶清除植骨内固定术[11]。前方或前侧方入路能直接暴露病变部位，直视下彻底清除病灶，是治疗腰椎结核的通用术式[12]。后路入病灶清除植骨内固定术是目前治疗腰椎结核的常见术式，相比于前入路手术，后入路手术无需多个手术切口，且可以有效降低患者术后并发症发生率[13]。

本研究结果显示，后路径组手术时间、术中出血量及住院时间显著优于前路径组，这可能是因为后路入术式的手术切口较少，对机体创伤较小，与孙海涛等[14]研究结论一致。CRP是急性时相反应蛋白，其水平越高提示炎症越严重[15]。ESR水平过高可能提示患者体内发生急性或慢性感染[16-17]。本研究发现, 2组患者手术后ESR及CRP水平显著降低，后路径组手术后ESR及CRP水平显著低于前路径组，说明后路入术式可以有效减轻患者体内炎症反应，降低患者急性或慢性感染程度，与胡斌等[18]研究结论相一致。本研究还发现，后路径组手术后VAS评分及ODI指数评分显著低于前路径组，说明使用后路入术式可以减轻患者疼痛，改善患者预后，与黎建文等[19]研究结论相一致，这可能是因为前入路具有解剖层次复杂、创伤大、容易造成血管及脏器损伤等缺点，而后路入术式可以减少患者术中损伤。本研究发现，后路径组术后并发症发生率10.34%, 低于前路径组32.00%, 可能是因为后路入术式具有畸形矫正和单切口病灶清除的效果，同时后路入手术不进入腹膜腔，不需要分离大血管和神经丛，减少了腹膜粘连、大血管损伤、逆行射精等并发症的发生，有效降低患者术后的并发症发生率。

综上所述，后路入病灶清除植骨内固定术治疗单节段腰椎结核安全、有效，可以有效缩短手术时间，减少术中出血量及降低术后并发症发生率，提高患者近远期疗效。