精细化管理在神经内科患者预防跌倒中的应用

李红艳，胡明明，沈小芳*

（南京大学医学院附属鼓楼医院神经内科，江苏 南京 210008）

跌倒是困惑临床护理人员的一大问题，尤其在神经内科、老年科等科室，感到防不胜防。神经内科大多为老年患者，而跌倒率随着年龄增加而增高，文献报道[1]65岁以上老年人跌倒发生率为30%～40%，80岁以上的老年人跌倒的年发生率高达50%。且神经内科以脑卒中患者居多，其运动功能障碍，平衡能力下降，肌肉萎缩，肌张力障碍等原因影响到移动速度和控制力，会增加跌倒的风险。我院神经内科自2016年1月起开始实施精细化管理防跌倒，并收到良好的效果，现报道如下。

1 一般资料

本院神经内科12A病区共有53张额定床位，其中重症监护床位12张，有护理人员32人，其中主任护师1人，主管护师4人，护师13人，护士14人，平均年龄29.2±6.18岁；工作年限≥10年4人，5～10年的10人，小于5年的18人。主要收治的病种有脑卒中、周围神经病、癫痫等，其中脑卒中患者占80%以上。

2 方 法

2.1 精细化管理策略

常规预防跌倒管理策略是：对所有新入院或新转入的患者，用“预防跌倒评估表”进行跌倒危险因素的评估，入院期间每周再进行2次预防跌倒评估，并对患者及陪护人员进行两次预防跌倒健康教育。健康教育的内容包括：跌倒的危险因素、跌倒后的危害及预防跌倒的注意事项等。自2016年1月起开始对神经内科住院患者实施精细化管理，内容包括精细化预防跌倒的评估、精细化对患者及陪护人员的健康教育、精细化科室工作人员的强化培训。

2.1.1 精细化预防跌倒评估

在原有预防跌倒评估表评估的基础上，加强对患者跌倒史、走失史、晕厥史（即三史）及认知状况、依从性及肢体活动情况的评估，对有高危风险因素的患者给予关注，加强预防跌倒护理措施：患者床号写上护士站黑板预防跌倒一栏，嘱患者留陪护人员，做到班班交接，以提高护理人员对此类患者的关注度。

2.1.2 精细化对患者及陪护人员的健康教育

对患者及陪护人员的健康教育是在常规的跌倒的危险因素、跌倒后的危害以及预防跌倒的注意事项基础上，精细化健康教育的内容及教育方法。内容包括：告诫患者勿坐在床沿，应选择坐有扶手及靠背的椅子（床较高，患者坐在床沿双腿悬空，较易跌倒）；勿自行打开水；下床活动时需穿防滑鞋且需有人陪护，特别注意的是陪护人员应给予扶持或走在患者身后，不得走在患者前面，以便时刻观察患者状况；对于意识障碍、认知障碍的患者，晚夜间睡觉时将病床一边靠墙，陪护人员将陪护椅平行于病床放在床的另一边，以防患者独自下床或外出。必要时给予适当约束，例如用肩带约束带给予肩背部的约束或将患者被头固定于床头栏。而健康教育的频率较之前一周教育两次，改为责任护士每天进行一次健康教育，晚班护士在患者睡觉前给予督促，指导，各班护士及其他工作人员只要发现患者的不当行为，当场纠正，并给与健康教育。

2.1.3 精细化对科室工作人员的强化培训

培训的对象包括：全体护理人员、医生、护理员及工人，培训的内容主要集中于预防跌倒的相关措施。①对护理人员及医生的指导：护士长每周对全体护士及医生进行小讲课，提醒责任护士每日对跌倒高危人群给予防跌倒指导，时刻预见性的提醒患者避免不当行为，例如，不坐床沿、下床活动时有人陪护，晚班护士协助患者睡前将床移至墙边等；②责任护士每周对护理员及工人培训一次，内容包括：保持病房地面的清洁干燥，保持走廊及床旁走道的通畅，地面潮湿时树立警示牌。此外指导医生、护士、护理员及工人师傅在工作中处处留心身边的患者，及时纠正患者的不当行为。

2.2 观察指标

统计实施精细化管理前后病区跌倒发生率，住院患者跌倒发生率=同期住院患者中发生跌倒例次数/统计周期内住院患者人日数×1000‰[2]。用自行设计的调查问卷调查病区患者或（和）家属对预防患者跌倒护理的满意度。

2.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用百分比表示，组间比较采用x2检验，检验水准α=0.05。

3 结 果

实 施精细化管理后病区跌倒不良事件发生率低于实施前，满意度高于实施前（表1）。

表1 实施精细化管理前后病区跌倒不良事件发生率及满意度调查结果

4 讨 论

精细化管理前后神经内科住院患者发生跌倒事件环比下降，实施前后发生率无统计学差异（P=0.333），可能与其分母数较大，跌倒发生率本身就低有关，但医院的管理目标是将跌倒不良事件减少至0，因此，本研究中精细化管理效果仍有实际的意义。精细化管理思想源于“科学管理”理论[3]，是常规管理的基础上的更深入的思想和管理模式。精细化管理包括精、准、细、严基本理念[4]，“精”即精益求精；“准”即准确评估，准确评价，数据准确；“细”即细心操作，细心观察；“严”即严格控制偏差。本科室从患者住院开始，给予准确的评估，筛选出跌倒高危人群，有针对性的对患者及家属反复进行相关健康指导，同时培训科室所有员工相关预防跌倒的重要性及措施，真正做到“时时防，人人防，班班防”，有效避免了病区老年依从性差、记忆力减退、行动障碍等患者跌倒的发生，同时患者及家属感觉被关注度增加了，增加了对医护工作的满意度（P＜0.05）。

（1）精细化管理方案能预防认知障碍患者跌倒

神经内科老年患者由于神经损害会造成不同程度的认知和定向力障碍，认知障碍患者尊医行为的依从性极差，特别是在晚夜间，对于睡眠形态紊乱的患者是跌倒高发时间段。由于护理人员数量减少、陪护人员入睡，不能及时发现擅自下床的患者。因此，采用精细化管理方案，对患者实施切实可行的措施——用肩带固定肩部或扎被头适当约束、将患者床移至墙边靠墙，陪护人员将陪护椅平行于病床放在床的另一边等是防止患者独自下床的有效方法。

（2）精细化管理方案能预防行走不稳等神经功能障碍患者跌倒

此类患者跌倒往往由于过分自信或者有怕麻烦家人、医护人员的心理，经常独自下床活动，而导致跌倒。精细化管理中应加强健康教育，及时纠正患者不恰当的行为，例如脚悬空坐在床沿上、独自去开水间打开水等，以预防跌倒事件发生。

（3）精细化管理方案能预防有突发事件发生史患者跌倒

此类患者一般神志清醒，认知正常，尊医行为依从性较高，但患者会不可预期的发生癫痫发作、眩晕或晕厥等症状，一旦发生，即有跌倒的危险。预防跌倒的关键措施是预防患者独自下床活动期间突发癫痫、眩晕，晕厥等意外事件，因此，对于这些神志清醒、依从性良好的患者，最重要的是加强相关健康指导，指导勿独自外出，指导病区走廊扶手、卫生间扶手、床头及卫生间呼叫铃的使用方法，叮嘱晚夜间勿独自下床等。

结论，针对神经内科不同跌倒危险因素的患者，采取有针对性的精细化管理能降低患者跌倒发生率。对全体医护人员及病区护理员、工人均进行相关指导，提高了全体工作人员预防跌倒的意识，随时随地对患者进行提醒即人人防、时时防、处处防，有效地保证了患者的安全，预防了跌倒的发生，同时，增加了患者对医护工作的满意度。