超声监测脐动脉S/D值联合胎心监护诊断胎儿宫内窘迫的价值研究

张晓雁　温海群　曹秀群　莫喜平　陈星梅

【摘要】 目的 探讨超声监测脐动脉收缩期最大血流速度与舒张末期血流速度比值（S/D值）联合胎心监护诊断胎儿宫内窘迫（FIUD）的价值。方法 选取205例单胎孕妇作为研究对象， 对所有研究对象进行S/D值和胎心监护监测， 以脐带动脉血pH值检测结果为金标准， 将pH值≤7.2记为FIUD， pH值>7.2记为非FIUD。比较两组孕妇脐带动脉血pH值， S/D值、胎心监护及二者联合对FIUD的诊断结果， S/D值、胎心监护及二者联合对FIUD的诊断效能。结果 脐带动脉血pH值检测结果显示， 52例确诊为FIUD， 153例为非FIUD。FIUD孕妇脐带动脉血pH值低于非FIUD组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。S/D值诊断结果显示：异常69例。正常136例。胎心监护诊断结果显示：无反应型77例， 反应型128例。二者联合诊断结果显示：S/D值异常且胎心监护无反应85例， S/D值正常且胎心监护有反应120例。S/D值诊断FIUD的灵敏度为59.62%， 特异度为75.16%， 阳性预测值为44.93%， 阴性预测值为84.56%， 准确率为71.22%， 与金标准对照， Kappa值为0.314， Youden指数为0.348。胎心监护诊断FIUD的灵敏度为67.31%， 特异度为72.55%， 阳性预测值为45.45%， 阴性预测值为86.72%， 准确率为71.22%， 与金标准对照， Kappa值为0.344， Youden指数为0.399。S/D值联合胎心监护诊断FIUD的灵敏度为94.23%， 特异度为76.47%， 阳性预测值为57.65%， 阴性预测值为97.50%， 准确率为80.98%， 与金标准对照， Kappa值为0.585， Youden指数为0.707。S/D值、胎心监护及二者联合诊断FIUD的Kappa值由高到低依次为二者联合（0.585）>胎心监护（0.344）>S/D值（0.314）。S/D值、胎心监护及二者联合诊断FIUD的Youden指数由高到低依次为二者联合（0.707）>胎心监护（0.399）>S/D值（0.348）。结论 S/D值、胎心监护均对FIUD的诊断具有一定价值， 但效能有限;二者联合诊断效能更高， 可在一定程度上预测FIUD。

【关键词】 脐动脉收缩期最大血流速度与舒张末期血流速度比值;胎心监护;胎儿宫内窘迫

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.13.031

胎儿宫内窘迫（fetal intrauterine distress， FIUD）是指胎儿在母体子宫内因各種因素所导致危及生命的综合征[1]。FIUD是产科常见且危重的并发症， 也是急诊剖宫产的主要适应证[2]。但由于FIUD诊断金标准为脐带动脉血pH值， 因此， 在分娩前确诊FIUD较为困难。目前临床主要依靠胎心监护对FIUD进行预测， 胎心监护反映的是胎盘功能和氧储备能力， 且受母体健康情况、胎儿胎动时间影响较为明显， 常常造成假阳性结果， 导致不必要的剖宫产[3]。随着超声技术的发展， 超声监测脐动脉血流已经成为孕晚期产科检查项目之一， 可通过脐动脉S/D值反映胎盘末梢循环阻力和胎盘灌注[4]。本研究对比分析了205例单胎孕妇采用S/D值、胎心监护及二者联合诊断 FIUD的效能， 现将结果报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本研究经本院伦理委员会批准同意。选取2018年1月～2019年9月本院收治的单胎孕妇205例作为研究对象， 对其临床资料进行回顾性分析。纳入标准：①单活胎、足月妊娠;②孕28周进行超声监测脐动脉血流检查和胎心监护， 并且临床资料完整;③年龄≥18岁， 且≤35岁。排除标准：①多胎妊娠;②早产、过期妊娠;③巨大儿、低体重儿;④合并有妊娠并发症或合并症者。孕妇年龄18～35岁， 平均年龄（24.32±4.81）岁。

1. 2 方法

1. 2. 1 脐血流检测 嘱孕妇排尿后平卧， 使用彩色超声仪（GE Voluson E8型， General Electric公司， 美国）， 探头频率为3.5 MHz， 设置为产科检查条件， 取样容积为2 mm， 线管夹角<20°， 过滤频率50～100 MHz， 对孕妇腹部进行检查， 寻找到脐动脉时， 记录脐动脉S/D值。

1. 2. 2 胎心监护 嘱孕妇半卧位， 使用（EDAN超声多普勒胎儿监护仪， 型号F2， 深圳市理邦精密仪器股份有限公司）对孕妇进行胎心监护， 进行无激惹试验（non-stress test， NST）， 时间为30 min， 若有异常， 则延长至40 min。

1. 3 观察指标及判定标准 以脐带动脉血pH值检测结果为金标准， 将pH值≤7.2记为FIUD， pH值>7.2记为非FIUD。比较两组孕妇脐带动脉血pH值， S/D值、胎心监护及二者联合对FIUD的诊断结果， S/D值、胎心监护及二者联合对FIUD的诊断效能。

1. 3. 1 S/D值 根据脐血流检测结果， 计算出S/D值。以S/D值<3记为正常， S/D值≥3记为异常。

1. 3. 2 胎心监护 以监测时间内基线变异频率

>6 pbm， 且胎心率加速次数>3次， 每次加速时间>15 s， 振幅>15 bpm， 记为反应型;若监测20 min无反应， 但通过触诊刺激、吸氧可出现胎动加速和胎心加速， 则也记为反应型;监测40 min内， 基线变异频率<6 pbm， 无胎动， 或胎心率加速次数、时间、振幅不及反应型， 则记为无反应型。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计算S/D值、胎心监护及二者联合诊断FIUD的灵敏度、特异度、准确度、漏诊率、误诊率、阳性预测值及阴性预测值;利用Kappa检验比较各检测方法与金标准的一致性， Kappa值≥0.75视为诊断一致性极好， 0.75>Kappa≥0.40视为诊断一致性一般， Kappa<0.40视为一致性较差。计算Youden指数， 其数值越大， 说明诊断真实性越好。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组孕妇脐带动脉血pH值比较 脐带动脉血pH值检测结果显示， 52例确诊为FIUD， 153例为非FIUD。FIUD孕妇脐带动脉血pH值低于非FIUD组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 S/D值、胎心监护及二者联合對FIUD的诊断结果分析 S/D值诊断结果显示：异常69例。正常

136例。胎心监护诊断结果显示：无反应型77例， 反应型128例。二者联合诊断结果显示：S/D值异常且胎心监护无反应85例， S/D值正常且胎心监护有反应120例。见表2。

2. 3 S/D值、胎心监护及二者联合对FIUD的诊断效能比较 S/D值、胎心监护及二者联合诊断FIUD的Kappa值由高到低依次为二者联合（0.585）>胎心监护（0.344）>S/D值（0.314）。S/D值、胎心监护及二者联合诊断FIUD的Youden指数由高到低依次为二者联合（0.707）>胎心监护（0.399）>S/D值（0.348）。见表3。

3 讨论

从目前研究报道看， FIUD发病原因较为复杂， 母体因素、胎儿因素、药物因素均可导致FIUD的发生[5]。现阶段， 胎心监护是孕期产检主要检测项目之一， 该项技术可通过对胎心变化的观察， 间接反映胎儿氧储备能力， 但总所周知， 如处在胎儿睡眠周期内， 或者母体体位不当， 胎心监护结果往往不准确， 这也导致了假阳性结果的出现， 其诊断FIUD效能有限。S/D值检测是利用超声多普勒技术对血流动力学进行测量， 是反映胎盘-胎儿血流循环的指标， 受检查部位、母体疾病、孕周数等因素影响。该项技术也是目前产检项目之一。近年来， 已有众多研究报道胎心监护和超声S/D值预测FIUD， 但诊断效能均不甚理想， 尚不能单独作为临床预测FIUD的指标[6]。

本研究通过回顾性分析205例单胎孕妇临床资料和检测结果， 并以胎儿娩出立即抽脐血行脐动脉血分析结果作为诊断FIUD的金标准。结果显示， S/D值诊断FIUD的灵敏度为59.62%， 特异度为75.16%， 阳性预测值为44.93%， 阴性预测值为84.56%， 准确率为71.22%， 与金标准对照， Kappa值为0.314， Youden指数为0.348。胎心监护诊断FIUD的灵敏度为67.31%， 特异度为72.55%， 阳性预测值为45.45%， 阴性预测值为86.72%， 准确率为71.22%， 与金标准对照， Kappa值为0.344， Youden指数为0.399。S/D值联合胎心监护诊断FIUD的灵敏度为94.23%， 特异度为76.47%， 阳性预测值为57.65%， 阴性预测值为97.50%， 准确率为80.98%， 与金标准对照， Kappa值为0.585， Youden指数为0.707。可以看出， S/D值、胎心监护单独诊断FIUD的效能有限， 这与沈翠娟等[7]的报道相一致。由Kappa值的诊断意义可知， Kappa<0.40视为一致性较差。S/D值、胎心监护的Kappa值均<0.40， 进一步证实了这两项指标尚不能单独作为诊断FIUD的指标。而将二者联合后诊断FIUD， 其Kappa值则>0.40， 可以视为诊断一致性一般， 尽管高于两项指标单独检测一致性， 但尚达不到临床诊断效能要求， 可能需要联合第三个指标进行诊断， 这给后续研究提供了一定的空间。

综上所述， S/D值、胎心监护均对FIUD的诊断具有一定价值， 但效能有限。二者联合诊断效能更高， 可在一定程度上预测FIUD。但本研究受时间、精力限制， 样本量较少， 且为单中心， 本研究结果只为后续研究提供了思路， 在联合第三种检测指标后， 其诊断效能可能会得到明显提升。

参考文献

[1] Sandman CA. Prenatal CRH： An integrating signal of fetal distress. Development and psychopathology， 2018， 30（3）：941-952.

[2] Kanat-Pektas M， Bodur S， Dundar O， et al. Systematic review： what is the best first-line approach for cesarean section ectopic pregnancy. Taiwanese Journal of Obstetrics and Gynecology， 2016， 55（2）：263-269.

[3] 王子莲， 陈海天， 王晶. 产时电子胎心监护的应用. 实用妇产科杂志， 2019， 35（1）：15-17.

[4] Castelijn B， Hollander KWP， Hensbergen JF， et al. Peripartum fetal distress in diabetic women： a retrospective case-cohort study. BMC pregnancy and childbirth， 2018， 18（1）：228.

[5] 刘银. 围生期高危因素与胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的研究与分析. 航空航天医学杂志， 2017， 28（4）：404-405.

[6] 李勉勤， 李玲. 脐动脉血流S/D值测定结合胎心监护在诊断胎儿宫内窘迫中的价值分析. 中国医药科学， 2019， 9（12）：86-88， 124

[7] 沈翠娟， 李倩， 唐翠， 等. 妊娠超声脐动脉血流监测联合胎心电子监护在胎儿宫内窘迫诊断中价值. 临床军医杂志， 2018， 46（3）：319-320.

[收稿日期：2020-01-08]