椎管内髓外硬膜下室管膜瘤1例并文献复习

吴燕妮，刘 慧

室管膜瘤常发生于脑室及脊髓内，位于椎管内髓外硬膜下(intradural extramedullary, IDEM)的室管膜瘤非常罕见。本文现报道徐州医科大学附属医院诊治的1例儿童IDEM室管膜瘤，并结合相关文献，探讨其临床病理特征、诊断及鉴别诊断。

1 材料与方法

1.1 临床资料患儿女，8岁，后背部疼痛不适3个月，近1个月出现双下肢无力，不能行走，小便不能控制。全脊柱MRI显示C3、C5-6水平，T1、T7-12水平椎管内IDEM结节状、条片状等T1等T2信号影，病灶边界较清晰，信号欠均匀，脊髓明显受压、移位、变形，以胸段脊髓为著(图1)。增强后病灶呈明显较均匀强化。影像学考虑椎管内多发IDEM占位性病变，神经纤维瘤可能。临床采用胸椎置管肿瘤切除术，术中见硬膜饱满，肿瘤位于髓外硬膜内，呈暗红色，质地稍韧，血供丰富，周围脊髓受压移位明显，双侧脊神经被肿瘤包绕。显微镜下行胸段肿瘤完整切除，并切断部分受累神经根。

图1颈椎、胸椎多发性椎管内髓外硬膜下结节状、条片状异常信号影

1.2 方法术后标本经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，HE染色。免疫组化采用EnVision法染色。一抗包括GFAP、EMA、Syn、CD56、CAM5.2、PR、Olig2、NeuN，均购自福州迈新公司。

2 结果

2.1 眼观标本较破碎，灰白、灰红色，合计4 cm×3.8 cm×1.3 cm，质地稍软。

2.2 镜检肿瘤细胞中等密度，瘤细胞形态较一致，核圆形或卵圆形，染色质细碎，可见较多围绕血管的假菊形团形成(图2)，包绕神经纤维；局部衬覆室管膜上皮，有些似腺样形态(图3)。部分区域肿瘤细胞密度明显增高，核分裂活跃，有明显的坏死(图4)。

2.3 免疫表型GFAP(图5)、Syn和CD56均阳性，EMA(图6)灶阳性，CAM5.2、PR、Olig2、NeuN均阴性，Ki-67增殖指数10%～30%。

2.4 病理诊断室管膜瘤(WHO Ⅱ级)，部分为间变性室管膜瘤(WHO Ⅲ级)。

3 讨论

室管膜瘤是一种生长缓慢，好发于儿童和青年的神经上皮肿瘤，除了好发于脑室外，约1/3起源于脊髓，是成人最常见的髓内肿瘤。脊髓肿瘤按发生部位可分为硬膜外(55%)和硬膜内(45%)，后者又可分为髓外肿瘤(40%)和髓内肿瘤(5%)[1]。神经纤维瘤、神经鞘瘤、脊膜瘤几乎占硬膜内髓外肿瘤的60%，而髓内肿瘤中室管膜瘤和星形细胞瘤是主要类型，以成人为主，儿童少见。IDEM室管膜瘤发生率极低，目前英文文献报道40例[2-7]，国内个案1例；其中女性31例，男性9例，儿童2例，多发性病变7例(表1)，多级别病变3例，本组1例属于罕见的儿童IDEM伴多发性病灶及不同级别病变。

②③④⑤⑥图2 肿瘤细胞排列呈菊形团结构图3 衬覆室管膜上皮细胞,似腺样结构图4 肿瘤细胞密度高,伴坏死图5 GFAP呈弥漫阳性,EnVision法图6 EMA呈点灶状阳性,EnVision法

表1 本例及文献报道的7例椎管内髓外硬膜下室管膜瘤多发性病变的临床资料

脊髓室管膜瘤的流行病学中，男女发病率基本相同[13]，但统计文献报道IDEM室管膜瘤的典型患者是中年女性[8]，儿童患者少见。Duffau等[11]报道激素不足的理论，但却无有效的评估手段证实。患者往往表现为相应脊髓节段神经受压迫后引起的症状，如疼痛、肢体麻木、活动障碍、甚至是偏瘫。本例患者因病灶广泛，不仅出现一般的躯干疼痛，还出现行走障碍及小便失禁等情况。

IDEM室管膜瘤的好发部位和其他髓内的肿瘤部位差异无显著性，易累及胸段，且大部分为单发，少数为多发[12]。目前文献报道7例多节段IDEM室管膜瘤，其中仅本例为儿童。

影像学检查常发现IDEM的占位性病变，边界较清楚，有时会有囊性改变，呈中度至明显强化，初步诊断通常为脊膜瘤、神经纤维瘤或神经鞘瘤等常见的髓外好发肿瘤，直接诊断该病较为困难。

IDEM室管膜瘤的组织学形态与一般的室管膜瘤相似，肿瘤界限清楚，细胞密度适中，核形态单一，核圆形或卵圆形，其经典特征是血管周假菊形团和室管膜真菊形团的形成[5]。间变型则在此基础上出现细胞密度明显增高，核分裂象活跃，常伴血管增生及坏死，可出现侵袭性生长。免疫组化标记大部分室管膜瘤细胞表达GFAP，明显的GFAP反应见于假菊形团，EMA核旁点灶状阳性。文献报道大部分为WHOⅡ级的室管膜瘤，有1例为既有WHO Ⅱ级的室管膜瘤，又有WHO Ⅲ级的间变型室管膜瘤。还有1例为室管膜瘤合并星形细胞瘤。本例既有较温和的Ⅱ级区域，又有典型的Ⅲ级特征。

鉴别诊断：(1)腺样神经鞘瘤：一种含有类似于呼吸道、肠道或室管膜上皮的神经鞘瘤，临床少见，镜下特征为神经鞘瘤的背景中可见散在分布的大小和形态不一的腺样结构，内衬立方形或柱状腺上皮[11]。腺样结构中免疫组化标记CK(AE1/AE3)、EMA、CgA均阳性，提示具有神经内分泌分化。(2)星形细胞瘤：缺乏典型的菊形团结构，免疫组化标记EMA阴性。(3)其他髓外好发肿瘤：从病变部位及影像学上极易诊断为神经纤维瘤等髓外肿瘤，应充分考虑IDEM室管膜瘤的可能性，并通过组织学明确诊断。

肿瘤完整的手术切除是有效的治疗手段，但一些累及神经根，侵犯周围组织的病变，往往不能完整清除，还需后期行辅助放疗[6]。

颅内室管膜瘤起源于脑室壁、脑室周围室管膜巢；脊髓室管膜瘤主要起源于脊髓中央管室管膜细胞。IDEM室管膜瘤的可能来源：(1)发生于异位的室管膜细胞；(2)一些室管

膜细胞可能在神经管闭合的过程中保留在其内[12]。本例属于罕见的IDEM室管膜瘤，且呈多节段性(颈段、胸段多处病变)的儿童病例，病理形态多样，表现为WHO Ⅱ级和 Ⅲ级，文献未见报道。影像学直接诊断较为困难，可根据典型的室管膜瘤病理特点进行诊断，由于特殊的病变部位易造成误诊，因此应加强临床、影像及病理医师对该病的认识水平，及时做出诊断，为患者的治疗提供可靠依据。