侧卧位直接前方入路与直接外侧入路在初次全髋关节置换术中的应用

唐雪彬 岳喜军 黄 凯 魏 东 李 华

徐州医学院第二附属医院骨科，江苏省徐州市 221006

髋关节置换术是治疗老年股骨颈骨折、股骨头坏死、终末期髋关节炎等疾病的有效手段,它能明显减轻关节疼痛，改善关节功能，提高生活质量，临床效果显著[1-2]。随着快速康复理念的兴起，微创理念已深入人心，DAA为肌肉神经间隙入路，通过钝性分离神经肌肉间隙，不切断肌肉组织，到达髋关节前方，同时减轻对髋关节后方组织的破坏，符合ERAS理念[3]。尝试选择DAA 入路进行全髋关节置换手术的医生逐渐增加，我院目前已开展侧卧位DAA入路全髋关节置换术2年余，并通过与传统直接外侧入路比较进一步了解其临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选病例要求：年龄>55岁，行单侧髋关节置换，初次THA治疗者，BMI均低于30，既往无髋关节手术病史。认知能力正常，能配合完成髋关节功能问卷调查者，心肺功能能耐受手术者，无手术禁忌。研究对象排除先天性髋关节脱位，髋关节融合强直、关节感染、股骨近端畸形等患者。符合要求的病例共61例，随机分为两组：侧卧位DAA组30例，男12例，女18例，年龄55～87岁，平均年龄69.3岁，体重指数(BMI)20.6～28.5，平均BMI 24.8；DLA组31例，男13例，女18例，年龄55～89岁，平均年龄70.4岁，BMI 21.6～28.8，平均BMI 24.5。两组患者术前基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 所有患者均采用全麻插管麻醉，同时予以小剂量右美托咪定减轻术后烦躁瞻望表现，手术切皮半小时前常规予以预防性使用抗生素五水头孢唑林钠2.0g静滴，术前静脉滴注氨甲环酸 1.0g，减少术中出血。

1.2.1 DAA组：麻醉成功后，患者取健侧卧位，腋窝、髋、膝、踝部垫气垫预防压伤，前后固定架分别固定于耻骨联合和骶骨上，确保完全侧位，避免手术时躯干前后摆动。患肢常规消毒铺单，切口起自髂前上棘外侧2cm下3cm处，指向腓骨小头方向，做一长度8～10cm的切口，逐层切开皮肤、皮下组织、阔筋膜，从中间切开阔筋膜进行钝性分离，显露神经肌肉间隙，分离结扎旋股外侧动脉升支。切开股直肌与阔张肌之间的筋膜，显露髋关节前方关节囊并将其切除，显露股骨颈，行股骨颈截骨，先后取出截骨块和股骨头。使用拉钩予以保护阻挡，显露髋臼，清理盂唇及增生组织，用髋臼锉逐号打磨髋臼(保持外展角40°～45°，前倾角10°～15°)，磨至软骨下渗血，假体试模，予以C臂机透视确保外展角、前倾角及髋臼的深度位置良好，冲洗安装髋臼，髋臼螺钉固定，安装内衬。助手将患肢充分后伸、内收、外旋，去除股骨侧后上方关节囊，将股骨近端充分松解，用开口器开髓(前倾角10°～15°)，控制前倾角用髓腔锉逐号扩髓，透视确定假体型号大小及有无内外翻畸形，选择合适的球头试模，检查关节稳定性，最后装入合适大小的股骨侧假体及球头。复位后再次检查髋关节活动范围及稳定性，观察有无撞击、脱位不稳等，见位置活动满意后，予以止血，最后予以2 000ml生理盐水冲洗术区，放置引流管1根夹毕8h，将1g氨甲环酸稀释成20ml注入关节腔内，逐层缝合切口。术后8h打开引流管，行负压吸引。

1.2.2 DLA组:麻醉成功后，取健侧卧位，腋窝、髋、膝、踝部垫气垫预防压疮，前后固定架分别固定于耻骨联合和骶骨上，确保完全侧位，避免躯干前后摆动。患肢消毒铺单，以大转子顶点为中心，做一长10～12cm的弧形切口，分离皮下脂肪组织至阔筋膜，在大转子中心稍偏后切开阔筋膜及阔筋膜张肌，显露臀中肌，用血管钳挑起臀中肌，沿股骨粗隆侧切断臀中肌前中1/3，不超过大转子尖端，向远端切开股外侧肌直达股骨，充分外旋下肢，切除关节囊，显露股骨颈，触摸小转子，在小转子上方约1.0cm截断股骨颈，暴露髋臼，清理盂唇及增生的组织，用髋臼锉逐号打磨髋臼(保持外展角40°～45°，前倾角10°～15°)，磨至软骨下渗血，假体试模，予以C臂机透视确保外展角、前倾角及髋臼的深度位置良好，冲洗安装髋臼，髋臼螺钉固定，安装内衬。助手将患肢充分内收外旋，使用骨撬保护臀中肌，避免进一步损伤，用开口器开髓(前倾角10°～15°)，控制前倾角用髓腔锉逐号扩髓，透视确定假体型号大小及有无内外翻畸形，选择合适的球头试模，检查关节稳定性，最后装入合适大小的股骨侧假体及球头。复位后再次检查髋关节活动范围及稳定性，观察有无撞击、脱位不稳等，见位置活动满意后，将部分臀中肌缝合至股骨粗隆侧，予以止血，最后予以2 000ml生理盐水冲洗术区，放置引流管1根夹毕8h，将1g氨甲环酸稀释成20ml注入关节腔内，逐层缝合切口。术后8h打开引流管，行负压吸引。

1.3 术后处理 术后继续预防性应用抗生素24～48h，术后8h将引流管开放，改为负压引流，24h引流量少于50ml，予以拔除引流管。术后予镇痛泵持续镇痛处理，术后8h予以使用低分肝素钙抗凝预防血栓，同时嘱患者进行勾脚股四头肌功能锻炼。拔除引流后嘱患者扶助行器下床活动。多喝水，膀胱功能锻炼，术后1～2d拔除导尿管。

1.4 临床评价 记录两组患者的切口长度、术中出血量、手术时间、术后引流管去除前的总引流量，分别记录在术后不同时间点：半个月、1个月、3个月、6个月髋关节功能评分。同时记录切口感染、神经损伤、髋关节脱位等并发症。

2 结果

两组患者在手术切口长度、术中出血、术后切口引流量方面的差异有统计学意义(P<0.05)，在手术时间方面的差异无统计学意义(P>0.05),见表1。术后两组患者Harris评分在半个月、1个月、3个月时差异有统计学意义(P<0.05)，在术后6个月Harris评分方面的差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。DAA组1例患者股外侧皮神经损伤，感觉大腿前外侧麻木，予以口服甲钴胺对症处理，术后8周恢复正常。DLA组1例女性患者出现切口局部渗液，考虑脂肪液化，予以换药对症处理，切口顺利愈合。两组患者均无感染、脱位等并发症。

表1 两组患者手术指标的比较

表2 两组患者术后不同时间点Harris评分比较

3 讨论

随着人民生活水平的提高及医学技术的发展，人口平均寿命不断延长，我国人口老龄化逐渐加剧，股骨颈骨折、股骨头坏死、退变性髋关节炎等髋关节疾病为老年患者的常见病及多发病，目前髋关节置换术是治疗老年髋关节疾病的有效术式，效果确切。髋关节置换手术方式有直接前方入路、外侧入路、后外侧入路、SuperPATH入路等，随着医疗器械的改良、微创理念的兴起、快速康复的需求，髋关节微创入路在目前的诸多术式中备受关注。DAA为神经肌间隙入路，对机体的损伤小，术后患者康复快，越来越多的医师选择开展此项术式。

DDA入路手术体位的选择，目前主要有两种体位平卧位和侧卧位。平卧位具有便于术中掌握前倾角、测量双下肢肢体长度、一个体位进行双侧髋关节置换术等优点，但需要专门的牵引手术床。而侧卧位不需要专门的手术床，普通的常规手术器械即可，更有利于大多数医院对此项技术的开展。此外对于常规开展外侧、后外侧的入路的术者，更习惯于在侧卧位处理髋臼及股骨，术中能更好地掌握前倾及外展角，对髋关节假体进行顺利地安装，有利于手术的进行，缩短手术的时间，缩短对DAA入路的学习曲线。这也是我们选择侧卧位的原因，侧卧位DAA手术时间为89.2min，较常规的DLA入路无明显差异，这与智春升等[4]研究结果一致。两种术式均无髋关节脱位并发症的发生，这可能与熟悉的体位、熟练精准的操作有关。

DDA术中髋臼及股骨侧假体的处理，侧卧位髋臼侧处理在两种术式中几乎无差别。而较为棘手的是DAA入路股骨侧的松解与处理，股骨侧松解不够，股骨难以扩髓，股骨侧假体位置安装不正，强行撬拨容易导致股骨大粗隆骨折。为更好地松解股骨侧，将前方关节囊完全切除，充分松解关节囊的上方及后方，对于外旋肌挛缩影响股骨近端上抬的，逐步松解股骨大粗隆内侧闭孔内肌联合腱、梨状肌、闭孔外肌的附着点。股骨侧充分松解后，能够降低大粗隆的骨折，同时准确地掌握股骨前倾角，增加关节的稳定性。Lee 等[5]报道DAA入路股骨骨折的发生率为2.3%，本组DAA患者无股骨骨折，考虑与股骨侧充分松解有关。两组患者虽然均切除了关节囊，但无脱位的发生，考虑与正确放置假体，准确控制前倾角及外展角较有关。部分研究表明关节囊对关节的稳定起到一定的作用[6-7]，但准确地放置假体能有效地降低髋关节术后脱位的发生[8-9]。

DAA入路髋关节置换术后常见的并发症为股外侧皮神经损伤。患者股骨偏心距小是造成股外侧皮神经损伤的独立危险因素，对于股骨偏心距小的患者，股外侧皮神经的损伤与在切口暴露时过度牵拉缝匠肌和阔筋膜张肌有关[10]。倪喆等[11]研究表明采用切开阔筋膜张肌表面筋膜进入间隙，不暴露股外侧皮神经，大大降低了其损伤的可能。本研究DAA组患者有1例股外侧皮神经损伤，表现为大腿的前外侧感觉麻木，予以口服甲钴胺营养神经对症处理，术后8周恢复正常。此例股外侧皮神经损伤考虑与过度牵拉缝匠肌与阔筋膜张肌有关。

本研究中DAA组在术中出血与术后引流量方面明显优于DLA组，有统计学差异，分析原因考虑与DAA入路为缝匠肌及阔筋膜张肌肌间隙入路，不切断肌肉，组织损伤小，出血少。DLA入路需要切开阔筋膜张肌，切断部分臀中肌，部分剥离股外侧肌近端止点导致肌肉软组织损伤较大，创面出血渗血较多。早期臀中肌和股外侧肌受损后，肌肉力量减弱，髋关节功能部分受限，可能是导致Harris评分较DAA组低的主要原因。Pumberger等[12]研究表明直接外侧入路髋关节置换术后至术后6个月阔筋膜张肌和臀中肌会出现代偿性肥大，部分改善髋关节功能。本研究两组Harris评分随着时间的延长，评分逐渐缩小，6个月时无统计学差异。

综上所述，在全髋关节初次置换术时，侧卧位DAA入路与直接外侧入路相比，具有切口小，出血少，康复快，早期髋关节功能恢复好等优点，符合ERAS快速康复理念。