二次研究电子计算机断层扫描诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移价值的Meta分析*

蔡群榕 郑建清 李婷婷 肖丽华

福建医科大学附属第二医院放射治疗科，福建省泉州市 362000

淋巴结转移是影响甲状腺癌预后的重要危险因素，与局部复发和癌症特异性死亡率高度相关[1]。有研究报道显示，术后证实淋巴结转移的甲状腺癌在行甲状腺切除术后复发率高达30%[2-3]。因此，准确判断甲状腺癌是否发生淋巴结转移具有非常重要的意义。电子计算机断层扫描(Computed tomography，CT)是临床上常用的影像学检查手段，最常用于甲状腺癌的术前诊断分期。近年来，虽然关于CT诊断甲状腺癌淋巴结转移的文章有上升趋势，但多数文章属于小样本研究[4]，诊断效能较差。Meta分析可以通过对多个类似的研究进行合并分析，获得较高的检验效能。因此，本Meta分析的目的是评估CT对甲状腺癌患者颈淋巴结转移的诊断性能。

1 资料与方法

1.1 检索策略 系统性检索PubMed、Cochrane协作网、CNKI和万方数据库，并结合手工检索方式，搜集国内外公开发表、关于评价CT诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移价值的诊断性试验。检索时限从建库至2019年8月。使用的检索词包括：甲状腺癌、甲状腺恶性肿瘤、颈部淋巴结转移；诊断性试验；电子计算机断层扫描/CT；thyroid cancer，metastatic cervical lymph nodes等。本文采用主题词和自由词相结合的方式进行文献检索。为了保证查全率，文后的参考文献也被进一步手工检索。

1.2 原始文献纳入与排除标准 (1)纳入标准：①研究类型：关于CT诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移价值的前瞻性诊断性试验；回顾性研究不属于本文入组对象。②病例数明确，可以获得2×2四格表。③具有明确的术后病理检查作为金标准。(2)排除标准：①非中、英文文献；②重复发表的参考文献；③只有摘要、无法获取全文的文献；④用于构建四格表数据的信息无法获取。

1.3 资料提取 由2位系统评价员独立检索文献，并根据预先设计的Excel表格独立提取文献中的基本资料，并交叉核对。如遇分歧，则与第三方共同讨论解决。资料提取内容包括第一作者、国家、发表年份、样本量、诊断试验的主要参数(真阳性、假阳性、真阴性、假阴性)，必要时提取相关的背景信息，如CT检查技术参数等。文献资料信息不全时，通过Email与文章原作者联系获得更详细资料。

1.4 文献偏倚风险评价 由2位系统评价员独立采用QUADAS-2文献质量评价工具对纳入研究的偏倚风险进行评价[5]。若评价意见不一致，由通讯作者确定偏倚风险等级。

1.5 统计学方法 采用Stata15.0 软件对诊断性指标敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比和诊断比值比等进行合并分析，同时计算相关指标的95%可信区间。诊断性试验合并模型采用Reitsma等人提出的双变量模型[6]。根据I2检验评估异质性，如果I2≤30%，提示原始研究之间的异质性不明显，采用固定效应模型进行合并分析；反之，提示原始研究之间具有明显的异质性，采用随机效应模型。检验水准均为α=0.05。

2 结果

2.1 文献检索结果及纳入Meta分析的文献基本资料 通过计算机检索和手工检索，共检出相关的文献136篇。最后根据纳入与排除标准，结合课题组成员共同商议讨论，最终共检出符合入组分析的 4项前瞻性研究[7-10]。纳入分析的4项研究的基本资料见表1。

表1 纳入Meta分析的四项文献的基本资料

2.2 纳入Meta分析的研究的基本特征 4项研究共纳入565例甲状腺癌患者，包含1 521枚淋巴结。Lesnik等人[8]的研究未提供中位年龄和性别资料，其余3项研究纳入34.1～65.6岁的甲状腺癌患者，其中男性101例，女性369例，男女比例为1∶3.65。

2.3 文献质量评价结果 4项研究的偏倚风险评价结果见表2。4项研究均存在不同程度的偏倚风险，但总体质量较好。

表2 纳入研究的偏倚风险评价结果

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 异质性检验：基于双变量模型的异质性检验结果显示：敏感性I2=99%，Q检验提示P值=0.000；特异性I2=94.29%，Q检验提示P值=0.000。根据异质性检验结果所示，最终的合并模型应采用随机效应模型。

2.4.2 CT诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移价值Meta分析：基于双变量随机效应模型的Meta分析结果显示，CT诊断甲状腺癌淋巴结转移的合并敏感度(Sensitivity)为0.48[95%(0.14，0.84)]、特异度(Specificity)为0.79[95%(0.72，0.84)]、阳性似然比(LR+)为2.3[95%(1.1，4.5)]、阴性似然比(LR-)为0.66[95%(0.30，1.42)]、诊断比值比(DOR)为3[95%(1，15)]；AUC为0.78[95%(0.74，0.81)]。

3 讨论

经术前超声、CT筛查为淋巴结阴性的甲状腺癌患者中，大约30%的患者在术后证实存在淋巴结转移。有研究报道，超声筛查淋巴结转移表现不佳，其灵敏度仅为26%[8],因此，临床上需要探索灵敏度较高的检查手段。临床上，CT可以提供详细的解剖信息，特别是关于淋巴结位置和与解剖标志的关系，并且可以根据淋巴结直径判断肿瘤转移风险。CT成像特征如淋巴结大小、环形强化、坏死和包膜侵犯被广泛用于帮助区分转移性和良性淋巴结。然而，许多甲状腺癌的转移性颈淋巴结直径<10mm，而这是肿瘤淋巴结转移最常用的阈值[1]。正因为如此，淋巴结大小判断肿瘤是否转移具有较高的漏诊率，即敏感性较低[8]。

本Meta分析共纳入4项前瞻性研究，根据QUADAS-2文献质量评价结果，纳入分析的研究整体质量较高。Meta 分析结果显示，CT诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移的敏感性为48%，而特异性为79%，说明CT判断淋巴结转移存在21%的误诊率和52%的漏诊率。这个发现与Park等人的研究结果相似[11]。因此实际应用中，应注意单纯使用CT筛查淋巴结转移具有较高的漏诊率。本研究结果显示CT判断淋巴结转移的AUC值为0.78，总体来看，CT判断淋巴结转移具有较高价值，但对于小淋巴结的转移判断仍存在局限性。基于本文的研究结果，对于术前甲状腺癌患者，笔者建议需要同时使用超声检查和CT检查以提高诊断准确性[7]。

总之，基于前瞻性研究的Meta分析结果，单用CT诊断甲状腺癌淋巴结转移特异性和敏感性一般。由于其漏诊率较高，需要进一步联合其他筛查手段来提高敏感性。受纳入研究数量和质量的限制，今后需要开展高质量研究来进一步探讨CT诊断甲状腺癌淋巴结转移的应用价值。