安宁疗护对社区临终患者生活质量影响的Meta分析

徐天梦， 岳鹏

随着疾病模式的转变和人口老龄化的不断发展，全球癌症发病率呈不断上升趋势[1]，全球22%的新增癌症病例和27%病死病例发生在中国[2]。我国2015年新增肿瘤病例和病死病例分别达429万和281万[3]，均居世界第1位。终末期癌症患者通常是指预计生存期不足6个月的恶性肿瘤患者[4]。临终意味着死亡的临近，患者不仅要承受躯体不适症状，还要面临心理压力、经济压力和决策压力等多重压力[5]；家属也承受着不断加重的照护负担[6-7]，因此临终患者的生活质量会受到很大的影响[8]。我国将临终关怀、舒缓医疗、姑息治疗等统称为安宁疗护。安宁疗护是指为疾病终末期或老年患者在临终前提供身体、心理、精神等方面的照料和人文关怀等服务，控制痛苦和不适症状，提高生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严地离世[9]。临终关怀项目在20世纪80年代就陆续进入一些发达国家的医疗保健系统，我国中华护理学会于2015最早成立了安宁疗护学组[10]。国外有研究表明，临终关怀能提高临终患者的生活质量[11]，然而也有研究发现，安宁疗护不能显著提高社区临终患者生活质量的总体水平[12-13]。近年来，国内外关于安宁疗护对社区临终患者生活质量的相关文章较多，然而现有研究的结论不一，且国内有关安宁疗护作用于社区临终患者的Meta分析或系统评价尚未见报道。本研究通过Meta分析的方法评价安宁疗护对社区临终患者生活质量的影响，旨在为社区护理工作提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准

1.1.1 纳入标准①研究类型：随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)；②研究对象：社区晚期癌症患者，恶性肿瘤疾病均经过组织病理或细胞病理检查确诊；③干预措施：干预组采取安宁疗护护理干预，对照组采用常规护理或整体护理；④结局指标：生活质量。

1.1.2 排除标准①研究数据不完整，无法利用的文献；②重复发表的文献；③非中、英文文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索PubMed、CINAHL、ScienceDirect、MEDLINE、Cochrane Library、SAGE数据库、中国期刊全文数据库(CNKI)、维普中文科技期刊数据库(VIP)、万方数据库(WF)和中国生物医学文献数据库(CBM)，检索时限为建库至2018年11月，采用主题词和自由词相结合的方式，并根据具体数据库进行调整，通过多次预检索后确定检索策略。英文检索词：“palliative care/hospice care/end of life/terminally ill” “patients/clients” “community”。中文检索词：“临终关怀/姑息治疗/舒缓医疗/安宁疗护” “临终患者/癌症患者” “社区”。

1.3 资料提取和文献质量评价

在整个筛选文献与数据提取过程中，由2名研究者独立进行，并在每个步骤结束后核对。针对有异议的文献，双方讨论或者由第3名研究者决定是否纳入。2名研究人员根据文献的内容制订标准化的Excel表格独立进行数据提取，包括纳入文献的题目、作者、研究时间、疾病类型、研究对象的基本资料、样本量、干预措施、结局指标和研究结果等。首先每名研究人员按照Cochrane评价手册5.1.0[14]的评价标准对纳入文献质量进行独立评价并分级，评价项目包括：随机序列的生成；对随机方案的分配隐藏；对研究对象、治疗方案执行者实施盲法；盲法评估；结果数据的完整性；选择性报告研究结果以及其他偏倚来源。纳入研究若完全符合上述标准，提示发生各种偏倚的风险较低，规定其质量等级为A级；部分满足上述标准，发生偏倚的风险为中度，规定其质量等级为B级；完全不满足上述标准，发生偏倚的风险较高，规定其质量等级为C级，予以排除[15]。

1.4 资料分析与方法

采用Revman 5.3软件进行Meta分析。结局指标都为计量资料，对连续性资料如采用相同测量工具，则用加权均数差(weighted mean difference，WMD)进行分析，否则采用标准化均数差(stan-dardized mean difference，SMD)进行分析；以各效应量及其95%置信区间进行估计。通过Cochrane Q检验计算I2值确定各研究间异质性，如果各研究间无统计学异质性(P>0.1，I2<50%)，使用固定效应模型；如果研究间具有异质性(P<0.1，I2≥50%)，进一步通过亚组分析或Meta回归的方式对其异质性来源进行分析，若无明显临床异质性，选择随机效应模型进行Meta分析；若异质性过大且无法判断来源时，则采用描述性分析[15]。应用Stata 12.0软件进行统计分析，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 纳入文献的基本情况

截至到2018年11月，本研究共检索文献3 414篇，其中英文2 971篇，中文443篇。采用Note Express软件排除重复题录593条，再按照筛选标准，通过对文题和摘要的阅读排除文献2 799篇；进一步阅读全文后剔除文献15篇，最终将7篇文献(4篇中文、3篇英文)纳入研究。文献筛选的流程图见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征

纳入的7篇文献发表于2009—2017年，研究分别来自美国[16-17]、加拿大[11]和中国[12-13，18-19]。共纳入1 095名社区临终患者，其中干预组561名，对照组534名。见表1。

2.3 纳入文献的方法学质量评价

根据Cochrane质量评价标准[14]，对纳入文献进行质量评价与分析，评价结果见表2。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 安宁疗护对生活质量总体的影响7项研究报告了安宁疗护对社区患者生活质量总体的影响，共计1 095例患者，各研究间有异质性(I2=90%，P<0.000 1)，采用随机效应模型进行Meta分析[11-13，16-19]。分析结果[SMD=0.48，95%CI(0.07～0.88)，Z=2.30，P=0.02]表明，安宁疗护可以有效改善社区临终患者的总体生活质量。见图2。

表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入文献的方法学质量评价

图2 安宁疗护对生活质量总体的影响

2.4.2 安宁疗护对生活质量各维度的影响4篇文献[12-13，18-19]报道了安宁疗护对社区患者生活质量躯体功能和社会功能的影响，共计428例患者，各研究间有异质性。Meta分析结果显示，干预组在改善躯体功能[SMD=0.91，95%CI(-0.01～1.84)，Z=1.94，P=0.05]和社会功能[SMD=0.64，95%CI(-0.21～1.49)，Z=1.49，P=0.14]方面与对照组比较差异无统计学意义。

3篇文献报告了安宁疗护对社区患者生活质量角色体功能、情绪功能和认知功能的影响，共计330例患者，各研究间有异质性[12，18-19]。Meta分析结果显示，干预组在改善情绪功能[SMD=1.27，95%CI(0.59～1.95)，Z=3.64，P<0.001]方面优于对照组，且差异具有统计学意义；但在改善角色功能[SMD=1.05，95%CI(-0.35～2.45)，Z=1.47，P=0.14]和认知功能[SMD=0.92，95%CI(-0.14～1.97)，Z=1.70，P=0.09]方面与对照组比较差异无统计学意义。见表3。

2.4.3 生活质量总体亚组分析7项研究报告了生活质量总体和样本量的大小[11-13，16-19]，其中2项研究的样本量≤100例[12-13]，5项研究的样本量>100例[11，16-19]，各研究间具有异质性(I2=90%，P<0.000 1)，采用随机效应模型进行Meta分析。样本量≤100例的Meta分析显示，安宁疗护不会改善社区临终患者的总体生活质量[SMD=0.20，95%CI(-0.14～0.55)，Z=1.16，P=0.25]；样本量>100例的Meta分析显示，安宁疗护会改善社区临终患者的总体生活质量[SMD=0.48，95%CI(0.07～1.10)，Z=2.21，P=0.03]。

表3 安宁疗护对生活质量各维度影响的Meta分析结果

纳入的7项研究分别来自美国、加拿大和中国，其中2项研究来自美国[16-17]，4项研究来自中国[12-13，18-19]，研究间存在大量异质性(I2=89%，P<0.000 1)，故采用随机效应模型进行Meta分析。来自美国研究的Meta分析显示，安宁疗护能改善社区临终患者的总体生活质量[SMD=0.25，95%CI(0.03～0.46)，Z=2.22，P=0.03]；来自中国研究的Meta分析显示，干预组在改善社区临终患者的总体生活质量方面优于对照组，差异具有统计学意义[SMD=0.71，95%CI(0.02～1.41)，Z=2.00，P=0.05]，但是处在统计学意义的边缘，尚待扩大样本量后行进一步分析。

2.4.4 敏感性分析7项研究评价了安宁疗护对社区患者生活质量总体的影响[11-13，16-19]，各研究间存在较大异质性(I2=90%，P<0.000 1)，采用敏感性分析探索异质性来源。逐个去除纳入研究并重新计算总体关联结果及I2，发现异质性的来源可能与研究时间有关。剔除赖定忠[19]的研究，异质性可接受(I2=64%，P=0.02)；纳入的7项研究[11-13，16-19]中，6项研究[11-13，16-18]的研究时间早于在2012年12月，1项研究[19]的研究时间晚于2014年。赖定忠[19]开展了基于社区医院的临终关怀的随机对照试验，研究时间为2014年6月-2016年3月，发现干预后干预组的生活质量各维度评分均高于对照组(P<0.05)。

2.4.5 发表偏倚检验本研究Begg's检验(Z=1.05，P=0.368)及Egger's检验(t=1.06，P=0.337)，漏斗图基本对称，未发现明显的发表偏倚。

3 讨论

3.1 安宁疗护对社区临终患者生活质量的影响

本Meta结果显示，安宁疗护能改善社区临终患者的总体生活质量和情绪功能。临终患者因为死亡的临近、躯体上的不适和多重压力，很容易产生焦虑、抑郁的负面情绪。有研究表明，晚期癌症患者生命质量的功能领域和总体健康状况，与焦虑、抑郁负性情绪呈负相关[20]。国内外研究已经证明尊严疗法能够有效缓解疾病和死亡带来的焦虑、抑郁、敌对等负面情绪，从而减少疾病给患者心理上的痛苦，帮助临终患者提高生活质量[21-22]。因此，临床工作者应当注重临终患者的情绪变化，采用个体化的干预措施如尊严疗法来减少患者的负性情绪，进而提高其生活质量。在部分结局指标，如生活质量的躯体功能、角色功能、认知功能和社会功能，试验组和对照组的生活质量评分没有显著差异性。由于这四个方面的数据均是来源于我国，这可能与干预时间的长短和安宁疗护在我国的起步时间较晚有关。本研究纳入的7篇文献，其干预的时间不一致，有可能影响安宁疗护对生活质量的效果，提示今后仍需进一步探讨安宁疗护的最佳干预时间。

在我国传统的讳死文化背景下，人们往往不愿谈论死亡，对死亡采取否定的态度[23]。李琳等[24]发现，死亡教育后晚期癌症患者的生活质量较教育前有明显改善，建议今后应基于本土文化开展针对医护人员的专业化死亡教育。护士作为安宁疗护中的重要力量，其对安宁疗护的认识影响着她们护理患者的效果，有研究表明，我国基层医院护士的安宁疗护方面知识欠缺[25]。因此，今后应当注重推动安宁疗护的培训，推广其理念、知识和培养护士实施安宁疗护的必备技能，帮助患者提高他们的生活质量。

3.2 安宁疗护对社区临终患者生活质量的影响机制

现代医学模式主张将心理和社会环境与人联系起来，强调人的整体需求[26]。在现代医疗模式下，社区卫生服务机构正显示着日益重要的地位[27]。临终患者处在生命的特殊阶段，其需求主要体现在身体、心理、社会和灵性四个方面[28]。社区卫生服务机构实施安宁疗护，凸显了现代医学模式的精神，符合人口老龄化的国情，有助于合理分配卫生资源、满足人们的养老临终需求和降低医疗成本[29]。社区安宁疗护的护理内容主要包括基础护理、症状护理、心理护理、对患者和家属进行死亡教育、给予社会支持等[12，27]。

安宁疗护改善社区临终患者生活质量的机制可通过以下机制解释：①社区卫生服务机构实施安宁疗护有助于医务人员与患者及家属间形成良好的医患关系，这有利于医务人员与患者及家属讨论关于治疗、预后和临终的重要问题[30]。②社区实施安宁疗护能够提高临终患者和家属获得社会心理支持资源的机会，有利于降低临终患者和家属的恐惧心理、改善情绪并且帮助其有效利用社会资源[12，18]。③患者的既往就诊经验能帮助社区医务人员了解其意愿，满足患者需求，进而提高其生活质量[31]。

3.3 本研究的局限性以及对未来研究的启示

本研究通过设计严谨的Meta分析对安宁疗护对社区临终患者的相关研究进行了证据的整合，发现安宁疗护能改善社区临终患者的总体生活质量和情绪功能，为进一步探索我国文化背景下社区卫生服务机构实施安宁疗护的干预策略和模式奠定了研究基础。但本研究也存在一定局限性，本研究仅检索了公开发表的中英文文献，可能存在文献纳入不全导致发表偏倚的情况。部分研究样本量较小，可能存在样本量不足影响数据分析结果的情况。纳入文献干预措施的数据采集时间点各异，不同的干预时间可能会影响结局指标。今后可进行设计更加规范、多中心、大样本的随机对照试验，以观察安宁疗护对社区临终患者作用的效果。

综上所述，安宁疗护能改善社区临终患者的总体生活质量和情绪功能，但目前尚未发现安宁疗护可以改善生活质量的躯体功能、角色功能、认知功能和社会功能，还需要设计更加规范、多中心、大样本的随机对照试验予以证实。