基于认知理论的居民对家庭医生签约服务认知框架研究

杜词， 王芳， 袁莎莎

世界卫生组织于1978年在《阿拉木图宣言》中提到，推行初级卫生保健是实现人人享有卫生保健的基本途径[1]。自2009年推行新医改以来，我国基层医疗卫生服务整体水平得到一定程度的提升，但居民对基层医疗服务能力的认可度仍然不高，阻碍了基层首诊格局的形成。在此背景下，我国开始逐步探索实行家庭医生签约服务，这被认为是我国落实基层首诊、实现分级诊疗制度的重要抓手。2016年，国务院医改办、原国家卫计委、国家发改委等7部委联合发布《关于推进家庭医生签约服务指导意见》(国医改办发〔2016〕1号)，指出要加快推进家庭医生签约服务相关工作[2]。随后，2017—2019连续三年发布关于做实做好家庭医生签约服务工作的通知，具体如《关于做实做好2017年家庭医生签约服务工作的通知》(国卫基层函〔2017〕164号)、《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》(国卫办基层函〔2018〕209号)、《关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》(国卫办基层函〔2019〕388号)，以指导各年度家庭医生签约服务工作的推行[3-5]。与国际经验不同，我国家庭医生签约服务是以家庭医生团队为核心，在自愿签约的原则下，通过与居民签订协议，使家庭医生与签约居民建立长期稳定的契约关系，从而为签约居民提供全面、连续的基本医疗、基本公共卫生和健康管理服务等[6]。随着地方各级政策的有力实施，我国家庭医生签约服务取得了一定的进展。从覆盖面上看，截至2017年11月底，超过95%的县和地市推行了家庭医生签约服务，人群签约率达35%以上，其中重点人群签约率超过65%[7]。与此同时，家庭医生签约服务的推行仍面临许多问题与挑战，尤其是居民对家庭医生签约服务的认知程度不高，较大程度阻碍了家庭医生签约服务的进一步发展。从国际经验来看，居民对家庭医生服务较高的认知水平是家庭医生首诊制顺利推行的一个重要原因[8-10]。从我国目前的实践来看，居民大多对签约服务内涵、服务模式、优惠政策等一知半解或存在误解[11-12]；因此，本研究以认知理论为依据，系统总结我国居民关于家庭医生签约服务认知情况研究，在此基础上，提出构建居民的家庭医生签约服务认知框架思考，为进一步推动我国家庭医生签约服务提供理论依据。

1 认知理论及其应用

1.1 认知理论的基本内涵

认知理论认为，人对事物的认知会影响人的行为，认知与行为相互作用，相互影响。若要改变行为，则需先转变人们的认知[13]。关于认知的内涵，广义观点认为，认知包括认知过程与心理历程，包括知觉、注意、思维、记忆和语言等，还包括个体如何获取、使用知识及心理历程[14]；狭义观点认为，认知指人获取、储存和使用信息的过程，包括知觉、注意、意象、表象、记忆、思维、语言等[15]。

认知又包括自我认知与社会认知两个主要部分。其中自我认知是指个体通过感觉、知觉、表象、思维、记忆等方式，掌握客观事物特点、性质和规律的活动过程，它是个体对自我的特征、需求等方面的认知[16-17]。自我认知具有以下三个特征：一是个体自身具有的知识经验对自我认知有显著的影响；二是外界环境对个体构建自我认知有重要作用；三是个体的主体性会在自我认知过程中得以实现，在认知过程中，个体能发挥自觉能动性[18]。社会认知是指个体对各种社会刺激的综合处理过程，是个体对社会事件的看法与态度，包括个体对社会事件的了解程度与接受程度等[19-20]。社会认知主要包括三个认知加工阶段：社会知觉、社会印象及社会判断。其中社会知觉指人通过感觉器官对社会客体(主要指社会物、社会人、社会事件等)的直接、整体感知；社会印象指人在社会知觉的基础上，通过综合分析所获信息而形成相关认知对象的形象，并以表象的形式储存；社会判断是指在社会知觉和社会印象的基础上对社会刺激的推断和决策[21]。因此，人的认知可影响人的行为，正确的认知会促使人们产生良好的行为。如图1所示。

图1 认知理论示意图

1.2 认知理论应用

目前认知理论被应用于若干领域的研究中，如教育、社会工作、卫生等领域，多是以认知理论为分析框架，来分析调查对象的认知情况和特点，从而推进相关领域的研究，指导有关实践。

对于认知理论在卫生领域中的应用，刘曼曼[22]根据社会认知理论的相关内容，研究居民对养老保险并轨政策的认知程度，并在全面把握居民认知水平的基础上，分析居民对养老保险并轨政策认知水平的影响因素，为推动该政策的顺利实施提供建议。黄梅银、郭颖等[23]以社会认知理论为依据，探究居民中医使用行为、中医科普环境、居民中医素养三者的关系，发现居民中医素养这一认知会影响其中医使用行为，并可通过中医科普来提升居民的中医素养。但目前尚未发现将认知理论应用于家庭医生签约服务的相关研究。而居民对家庭医生签约服务的认知会影响到居民是否签约的行为，进而影响家庭医生签约服务的发展，分级诊疗格局的形成，故深入调查居民对家庭医生签约服务的认知成为关键。

2 基于认知理论的居民对家庭医生签约服务认知研究进展梳理

现有基于社会认知角度调查居民对家庭医生签约服务认知的研究，多是直接调查居民对签约服务的认知，少有调查居民对家庭医生的认知，且在调查居民对签约服务的认知时，多数研究认为居民的知晓率即为认知，少有研究探索居民对家庭医生签约服务内涵、服务方式、优惠政策等的认知。如温天朗等[24]以佛山市里水镇下辖10个村的300位居民为调研对象，调查居民是否听说过家庭医生签约服务；妥艳艳等[25]以上海市徐汇区的徐家汇、杨浦区的五角场、浦东新区的张江镇3个地区内的320名居民进行问卷调查，分析居民对家庭医生签约服务的知晓程度；张丽等[26]在江苏省无锡、苏州、南京、泰州、盐城5个城市开展调研，对调研地区选取的857名居民进行问卷调查，了解知晓家庭医生签约服务的居民人数比例。

综上，目前国内探究居民对家庭医生签约服务认知水平的研究较少，且现有研究大多缺乏系统的理论基础，尚未查找到以认知理论为基础探索居民认知情况的研究。此外，根据认知理论梳理现有研究可发现，目前少有从自我认知角度调查居民对家庭医生签约服务的认知，多数是从社会认知角度调查居民的认知水平，且调查分析不够全面。因此，目前需基于一定的理论基础，提出居民对家庭医生签约服务的认知框架，从而完善相关的认知研究内容。

3 构建居民对家庭医生签约服务认知框架的思考

本文基于对认知理论及其应用的分析，并在梳理我国居民对家庭医生签约服务认知研究进展的基础上，以认知理论为依据，设计居民对家庭医生签约服务的认知框架思路，并结合我国家庭医生签约服务的内涵和特点，提出居民相关认知框架的思考。

认知理论认为，人的认知分为自我认知和社会认知两个主要部分，基于此，本文从自我认知及社会认知两个方面，分析居民对家庭医生签约服务的认知，以更全面地了解居民的认知情况，此外，结合家庭医生签约服务的特征与内涵，扩充、完善认知框架的相关设计。对于居民自我认知，家庭医生签约服务要求以人为本，以居民的需求和感受为出发点提供签约服务，因此，在研究居民的自我认知时，就要关注居民的健康状况、自身特点，以及居民对家庭医生签约服务的需求。对于居民的社会认知，可调查居民对家庭医生签约服务内容、服务模式、相关优惠政策的认知程度，分析居民对家庭医生签约服务的了解程度与接受程度。将自我认知和社会认知的调查内容综合起来，即为居民对家庭医生签约服务的认知框架。

居民对家庭医生签约服务认知框架的具体内容如图2所示，首先，居民自我认知主要包括居民对自己身体状况(如居民的身体健康状况、慢性病患病情况等)、居民签约家庭医生的意愿及居民对家庭医生签约服务的需求(如居民对家庭医生签约服务内容、服务提供方式的需求等)等方面的认知状况。其次，居民的社会认知，一是居民对社会事件提供方的认知，即居民对家庭医生的认知；二是居民对社会事件的认知，即居民对签约服务的认知。其中，居民对家庭医生的认知，主要包括居民对家庭医生团队组成(包括居民对家庭医生的知晓程度、居民对家庭医生团队组成人员的了解情况等)及家庭医生学历水平等方面的认知；居民对签约服务的认知，主要包括居民对签约服务内容、服务提供方式、相关优惠政策等方面的认知情况。

图2 居民对家庭医生签约服务的认知框架

4 讨论与建议

家庭医生签约服务是我国家庭医生制度建设的初级阶段，居民有关家庭医生签约服务的认知水平对促进我国家庭医生签约服务的推行起到关键作用，也对我国未来基层首诊和分级诊疗格局的形成有重大意义。但目前探讨居民对家庭医生签约服务认知状况的研究较少，且缺乏理论研究。因此，有必要以认知理论为依据构建居民对家庭医生签约服务的认知框架，从自我认知和社会认知两方面来全面把握居民的认知情况，进而探究居民认知存在的问题。值得注意的是，自我认知和社会认知并不是彼此割裂而是互相关联的，如家庭医生签约服务内容应以居民的自我认知为基础进行设计，这又与当下家庭医生团队的能力水平有很大关系。因此，只有居民具备良好的认知水平，自发产生与家庭医生签约的行为，同时加强家庭医生团队的能力培养，自我认知和社会认知综合起来，才能推动我国家庭医生签约服务相关工作的进展，促进我国基层首诊、分级诊疗格局的形成；这同时也是本文的主要创新性。

依据本研究所构建的家庭医生签约服务认知框架，提出以下三点政策建议，以进一步推动我国家庭医生签约服务的运行。一是了解居民自我认知，以此为基础设计签约服务包，改善服务形式，调整服务模式；二是基于家庭医生现有服务能力，设计与其服务能力相匹配的服务包，并进行适度宣传，提高居民对家庭医生的合理期望，增强对现有签约服务政策与内容的了解；三是进一步加强对家庭医生签约服务认知理论的实证研究，以进一步充实现有研究，为家庭医生签约服务发展提供政策依据。