比伐卢定对心肌梗死病人PCI术后出血情况及心功能的影响

朱洪斌，李毓娟，李文强，赵小瑞，周 秀

心肌梗死是指心肌缺血性坏死，多数病人是在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉供血中断或减少，导致相应的心肌持久、严重缺血[1]，其临床表现一般为胸痛、胸闷等，具有死亡率高、病情危急、起病迅速等临床特征[2]。据报道，抢救心肌梗死病人的关键在于有效、持续、及时开通闭塞冠状动脉[3]。临床上多使用经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗，可及时将梗死相关血管开通，恢复心肌再灌注，以降低病死率，缓解胸痛症状，改善心功能[4]。有研究显示，使用PCI治疗的病人医院内死亡率为1.8%，而未行PCI治疗的病人医院内死亡率高达13%[5]。但经过大量实验证实，心肌梗死经PCI治疗术后出血率高，预后较差[6]。比伐卢定是一种单链多肽水蛭素衍生物，由20个氨基酸组成，是新型的直接凝血酶抑制剂，其与底物识别位点和凝血酶活性位点能够逆性结合，且起效快，持续时间较短，可满足手术需要[7]。但关于比伐卢定对心肌梗死病人PCI术后出血的影响尚少见有关报道，为进一步证实比伐卢定对心肌梗死病人PCI术后出血情况、心功能及炎性因子水平的影响，本研究选取87例心肌梗死病人，随机分为两组进行对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年5月—2017年5月我院收治的行PCI心肌梗死病人87例。纳入标准：均符合心肌梗死诊断标准[8]，均签署知情同意书，依从性高，可配合完成术前、术后信息采集。排除标准：合并有凝血障碍疾病者，术前30 d内出现严重外伤或活动性内脏出血者，术前2周内进行过肝素等抗凝药物治疗或溶栓治疗者。将入选病人随机分为两组，观察组44例，男23例，女21例；年龄39～69(53.68±4.86)岁。对照组43例，男21例，女22例；年龄40～69(53.83±4.69)岁。本研究经我院伦理委员会批准，两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 观察组给予比伐卢定抗凝治疗。病人行PCI术前静脉给予负荷量比伐卢定[生产厂家：江苏豪森药业股份有限公司，批号：国药准字H20170046，规格：每瓶250 mg)0.75 mg/kg，然后持续泵注4 h 1.75 mg/(kg·h)，最后以0.2 mg/(kg·h)持续治疗16 h。对照组术中给予肝素钠注射液(生产厂家：江苏万邦生化医药股份有限公司，批号：国药准字H31022308；规格2 mL(1.25万U)]抗凝治疗，100 U/kg，参照活化凝血时间(ACT)调整肝素钠注射液剂量。

1.3 观察指标 观察两组手术前后心肌梗死溶栓(TIMI)血流分级情况，术后不同时间点凝血4项活化部分凝血酶时间、凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原，心功能左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDd)、室间隔厚度(IVSd) 水平及炎性因子超敏C反应蛋白(hs-CRP)、脂蛋白相关磷脂酶(Lp-PL)、白细胞介素-6(IL-6)水平等。

术后TIMI血流分级评价标准[9]。3级：造影剂完全充盈病变远段血管；2级：造影剂可以充盈远段血管床，但排空和充盈速度较慢；1级：造影剂无法充盈远段血管床，但能够通过闭塞血管；0级：病变远段血管无前向血流灌注。

凝血4项检测：分别于术后6 h、24 h采集肘静脉血5 mL，检测其活化部分凝血酶时间、凝血酶时间、凝血酶原时间和纤维蛋白原。

心功能水平检查[10]：分别于术后24 h、术后90 d进行心脏超声检查，并记录LVEF、LVEDd、IVSd等指标水平。病人所有检查均由同一医生进行。

炎性因子检测[11]：分别于术后24 h、术后7 d抽取空腹静脉血，使用免疫比浊法对病人的炎性因子hs-CRP、Lp-PL、IL-6水平进行检测。

2 结 果

2.1 两组病人手术前后TIMI血流分级比较 术前两组TIMI血流分级比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后观察组TIMI血流2级、3级例数明显多于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组病人手术前后TIMI血流分级比较 单位：例

2.2 两组病人术后不同时间点凝血4项比较 两组病人术后6 h、术后24 h凝血4项比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组病人术后不同时间点凝血4项指标水平比较(±s)

2.3 两组病人术后不同时间点心功能水平比较 两组病人术后24 h心功能水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后90 d两组病人LVEDd、IVSd水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组LVEF水平高于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组病人术后不同时间点心功能指标比较(±s)

2.4 两组病人术后不同时间点炎性因子比较 术后24 h两组病人炎性因子hs-CRP、Lp-PL、IL-6水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后7 d，观察组病人hs-CRP、IL-6水平低于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组病人术后不同时间点炎性因子水平比较(±s)

3 讨 论

据报道，近年来心肌梗死在我国发病率逐渐增高，已成为威胁人们生命健康的重要疾病之一[12]。心肌梗死的发病机制主要为血栓形成造成血管急性闭塞。因此，临床治疗心肌梗死主要任务为：尽快将闭塞血管开通，以减少心肌坏死面积，改善血流灌注[13]。现临床上常用的治疗方式为PCI，既往PCI术中的抗凝治疗多使用普通肝素钠注射液，使用简便，见效快，病人接受度高[14]。但经实践表明，使用普通肝素钠注射液，临床存在出血率高、抗凝效果不完善、继发性血小板减少等情况，这在某种程度上影响了PCI的预后效果[15]。因此，治疗心肌梗死的重点在于寻找一种抗凝效果显著、并发症少、副作用小的抗凝药物[16]，有研究表明，比伐芦定可有效控制PCI术后出血情况，抑制炎性因子，改善预后[17]。

比伐芦定由20个氨基酸组成，具有可逆性、特异性、直接性，其抗凝作用是通过底物和抑制凝血酶相结合所发挥作用，不但可灭活游离的凝血酶，还能灭活纤维蛋白结合的凝血酶。由于比伐芦定的结构为20个氨基酸的短肽链结构，使其具有半衰期短(约2 min)，起效迅速的临床特点[18-19]。本研究结果表明，给予比伐芦定治疗的病人血流分级优于使用肝素钠注射液治疗的病人，证实比伐芦定可控制心肌梗死病人PCI术后出血情况。比伐芦定注入病人体内后经蛋白酶水解，从肾脏排出，其在体内的清除与病人个体的肾小球滤过率相关[20]。病人若合并有轻度肾功能不全，不会对比伐芦定的排除产生影响，但若合并有中重度肾功能不全，比伐芦定的清除率会降低20%[21]。因此，临床用药要根据病人特异性选择，但本研究凝血4项指标比较显示，术后各时间点变化较小，可能与本次研究选取样本量较少有关。

有研究表示，发生心肌梗死后，炎症反应、缺血及心肌细胞坏死等因素导致心肌冬眠、心肌顿抑，进而引发心肌重塑、心肌瘢痕组织形成及心功能损伤，影响病人预后[22]。本研究结果表明，给予比伐芦定治疗的心肌梗死PCI术后病人90 d后LVEF水平较使用肝素钠注射液治疗的病人更高，考虑其原因为：比伐卢定全面、迅速地对凝血酶起到抑制作用，使微循环内血栓和冠状动脉大血管迅速溶解，减少心肌梗死面积，尽早恢复冠状动脉血液灌注，进而改善心功能水平及出血情况。但术后24 h、术后90 d所有病人LVEDD、IVSd水平比较差异无统计学意义，考虑与本次研究周期较短有关，病人心肌重塑尚未充分表现出具有差异性。

炎性因子在心肌梗死的发展、治疗中具有重要作用[23]。hs-CRP是心肌梗死病人发生心血管事件的独立预测因子，由IL-6诱使肝细胞合成，其水平高低可反映粥样斑块的稳定性，hs-CRP水平越低，病人冠状动脉内斑块不稳定性就越低，形成血栓的概率越小[24]。IL-6是机体较为重要的一种炎症反应中介物质，其水平的高低与病人机体血管内炎症反应程度呈正相关性[25]。本研究中术后7 d检测发现，使用比伐芦定治疗的病人hs-CRP、 IL-6水平明显低于使用肝素钠注射液治疗的病人，证实比伐芦定不仅可控制病人术后出血，还可抑制炎性因子的发展，促进预后。

综上所述，给予心肌梗死行PCI术病人比伐芦定治疗，可改善术后出血情况，抑制炎性因子，改善心功能等。