内固定联合不同植骨方式治疗老年胸腰段椎体压缩性骨折

曹智强 叶亿通 俞 静 金宪政

骨质疏松性椎体骨折是老年性骨折最为常见的一类骨折，暴力、外伤等是引起胸腰椎骨折的主要因素[1]。经皮椎体成形术（PVP）与经皮椎体后凸成形术（PKP）是目前临床用于老年胸腰段椎体压缩性骨折的主要手术方式，年龄、骨质疏松程度都是影响PVP及PKP 手术治疗效果的主要因素[2]。对于老年胸腰椎压缩性骨折来说，尽可能恢复其稳定的脊柱解剖结构，并提供一定的伤椎骨性愈合是治疗的主要目的[3]。本研究比较椎弓根钉固定联合经椎弓根植骨与椎弓根钉固定联合经外侧植骨手术治疗老年胸腰段椎体压缩性骨折的疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2016 年2 月—2018 年2 月浙江金华广福医院骨科行手术治疗的老年性胸腰椎压缩性骨折患者40 例，采用分层随机化方法分为椎弓根钉固定联合经椎弓根植骨组（观察组）和椎弓根钉固定联合经外侧植骨组（对照组），每组20 例。所有患者均自愿签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会审核备案。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准:（1）胸腰椎椎体平片提示脊柱前柱和中柱破坏损伤，明确诊断为胸腰段椎体压缩性骨折，需要手术治疗[4]；（2）均伴有不同程度的胸腰部疼痛不适，活动受限等表现；（3）基础疾病控制情况良好；（4）均行内固定联合经椎弓根伤椎椎体内植骨或外侧植骨治疗。排除标准:（1）难以耐受手术者；（2）合并有椎体病理性骨折或陈旧性胸腰段椎体骨折者；（3）合并有凝血功能障碍者；（4）合并有精神障碍者。

2 方 法

2.1 治疗方法 所有患者术前均行X 线、CT 检查帮助明确骨折部位（见图1～2）。手术均取俯卧位，气管插管全麻，常规消毒铺巾，沿后正中入路，充

分暴露伤椎及上下各一脊柱，并于上、下椎体的椎弓根置入椎弓根钉，拧入螺钉并安装钉棒系统连接杆，撑开复位伤椎（见图3～4）。对于合并有椎管内有碎骨块嵌入者，应行椎板减压帮助解除脊髓压迫。有脊髓损伤者及椎板骨块突入椎管者予以椎板减压；腰膨大平面以下椎体后缘有骨块突入椎管，将硬膜适度牵向内侧，复位后凸骨块。对照组行外侧植骨术治疗，减压后清除横突外表小关节和肌肉周围关节囊，然后行植骨术治疗。观察组行经椎弓根椎体内植骨术，沿伤椎两侧椎弓根钻孔骨道行自体骨（髂骨）植入治疗（见图5～6）。两组患者在植骨完毕后，应压实伤椎椎体，同时还应避免植出椎体外。

图1 术前X 片提示腰1 椎体压缩性骨折

图2 术前CT 矢状位提示骨块凸入椎管

图3 术后X 侧位片提示椎体高度恢复

图4 术后X 正位片

图5 植骨内固定术后CT

图6 术后椎管容积恢复正常

2.2 观察指标及方法 比较两组患者术前、术后1周及术后1 年椎体间隙高度、椎体前缘高度、Cobb角及术后1、2、3 个月视觉模拟评分（visual analog scale，VAS）、术后并发症的差异[5-6]。通过脊柱正侧位的X 线片计算两组患者椎体前缘高度、Cobb 角。伤椎前缘高度:伤椎上位椎体前缘高度与伤椎下位椎体前缘高度之和/2。椎间隙高度=（伤椎后上角到伤椎上位椎体的距离+伤椎上位椎体前下角到伤椎的距离）/（伤椎上位椎体矢状面横径×2）。

2.3 统计学方法 应用SPSS 13.0 统计软件，计量资料采用均数±标准差（） 表示，组间比较采用t 检验；计数资料采用百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者一般资料比较 观察组20 例，男8例，女12 例；年龄61～79（68.8±7.0）岁；受伤至手术时间1～15（8.3±3.6）天；压缩性骨折椎体:胸椎（thoracic，T）T11 1 例、T12 6 例、腰椎（lumbar，L）L1 11例、L2 2 例；合并高血压15 例、冠心病11 例、糖尿病7 例。对照组20 例，男7 例，女13 例；年龄60～78（68.7±6.9）岁；受伤至手术时间1～14（8.4±3.7）天；压缩性骨折椎体:T11 1 例、T12 7 例、L1 10 例、L2 2例。合并高血压16 例、冠心病11 例、糖尿病6 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

3.2 两组患者椎间隙高度比较 与术前相比，两组患者术后1 周、术后1 年椎体间隙高度明显升高，差异有统计学意义（观察组t=7.0231、7.4421，对照组t=6.2017、4.7434，P＜0.05）。术后1 年观察组椎体间隙高度显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。与术后1 周比较，两组患者椎体间隙高度均有所丢失，但对照组丢失情况更为明显（t=2.0545，P＜0.05）。见表1。

表1 两组老年胸腰段椎体压缩性骨折患者治疗前后椎间隙高度比较（mm，）

表1 两组老年胸腰段椎体压缩性骨折患者治疗前后椎间隙高度比较（mm，）

注:观察组行椎弓根钉固定联合经椎弓根椎体内植骨术；对照组行椎弓根钉固定联合经外侧植骨手术；与本组术前比较，aP＜0.05；与本组术后1 周比较，bP＜0.05；与对照组同期比较，cP＜0.05

3.3 两组患者椎体前缘高度比较 与术前比较，两组患者术后1 周、术后1 年椎体前缘高度均有所恢复（对照组t=18.6546、19.5709，观察组t=18.1274、27.5427，P＜0.05），对照组术后1 年与术后1 周比较，差异有统计学意义（t=2.0545，P＜0.05）。术后1 年，观察组椎体前缘高度显著高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组老年胸腰段椎体压缩性骨折患者治疗前后椎体前缘高度比较（mm，）

表2 两组老年胸腰段椎体压缩性骨折患者治疗前后椎体前缘高度比较（mm，）

注:观察组行椎弓根钉固定联合经椎弓根椎体内植骨术；对照组行椎弓根钉固定联合经外侧植骨手术；与本组术前比较，aP＜0.05；与本组术后1 周比较，bP＜0.05；与对照组同期比较，cP＜0.05

3.4 两组患者Cobb 角比较 与术前比较，两组患者术后1 周、术后1 年Cobb 角明显降低（对照组t=13.2086、8.5459，观察组t=13.3499、11.5153，P＜0.05），与术后1 周比较，两组术后1 年Cobb 角明显降低（对照组t=6.7155，观察组t=2.7094，P＜0.05）。术后1年观察组Cobb 角显著低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组老年胸腰段椎体压缩性骨折患者治疗前后Cobb 角比较（度，）

表3 两组老年胸腰段椎体压缩性骨折患者治疗前后Cobb 角比较（度，）

注:观察组行椎弓根钉固定联合经椎弓根椎体内植骨术；对照组行椎弓根钉固定联合经外侧植骨手术；与本组术前比较，aP＜0.05；与本组术后1 周比较，bP＜0.05；与对照组同期比较，cP＜0.05

3.5 两组患者VAS 评分比较 与术前比较，两组患者术后1、2、3 个月VAS 评分显著降低（对照组t=6.2610、7.4040、10.6667；观察组t=7.7259、11.3523、14.8492，P＜0.05）。观察组术后2、3 个月的VAS 评分显著低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组老年胸腰段椎体压缩性骨折患者治疗前后VAS 评分比较（分，）

表4 两组老年胸腰段椎体压缩性骨折患者治疗前后VAS 评分比较（分，）

注:观察组行椎弓根钉固定联合经椎弓根椎体内植骨术；对照组行椎弓根钉固定联合经外侧植骨手术；VAS 为视觉模拟评分；与本组术前比较，aP＜0.05；与对照组同期比较，bP＜0.05

3.6 两组患者手术后并发症比较 两组患者术后均有不同程度并发症发生，主要表现为切口感染、螺钉断裂，植骨处疼痛等，其中观察组术后并发症发生率为10.0%（2/20），对照组术后并发症发生率为40.0%（8/20），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组老年胸腰段椎体压缩性骨折患者术后并发症比较［例（%）］

4 讨论

T11-12 属于脊柱胸段与腰段的移行部，由于其解剖位置的特殊性及其生物力的特征，相对于其他节段来说更容易发生损伤，严重者可伴随神经损伤[7]。手术治疗的目的是帮助伤椎恢复正常的高度，维持脊柱生物力学的稳定，同时解除脊髓神经压迫。

老年胸腰椎压缩性骨折患者常伴有不同程度的骨质疏松，手术治疗后伤椎自身的骨性愈合较差，术后容易出现椎体高度丢失，因此在内固定基础上联合椎体内植骨治疗显得尤为必要[8-9]。以往在内固定术后结合外侧植骨融骨术，形成类似张力带的效应，以达到强化脊柱后柱的作用[10]。外侧植骨术对于伤椎早期稳定性的维护具有一定的意义，伤椎椎体复位后其高度和外形均能得到较好的恢复，但是伤椎椎体内的骨性愈合难以达到理想的效果[11]。术中通过撑开复位，椎体内松质骨难以得到完全的复张，部分还会出现椎体内骨缺损情况，缺损处被椎间盘等纤维组织充满，CT 下可呈现出“蛋壳样”椎体表现[12-13]。老年性骨质疏松的椎体骨折患者伤椎椎体未能达到骨性的支撑效果，术后也难以达到骨性愈合的标准[14]。本研究结果显示，两组患者术后较术前椎体间隙高度及椎体前缘高度明显升高，Cobb 角明显降低，术后VAS 评分显著降低，较术前差异有统计学意义（P＜0.05）。表明两种植骨方式都能够得到较好的手术效果。术后1 年两组患者椎体间隙高度、椎体前缘高度均有所丢失，对照组丢失情况较观察组更为明显（P＜0.05）。考虑观察组采取椎弓根椎体内植骨术治疗，其内固定机制主要是帮助复位塌陷的椎板，同时帮助复位后骨缺损填充椎体，进而达到预防椎间盘髓核组织的再次塌陷，这种治疗的机制更加符合脊柱前中柱的重建要求。在术后2、3 个月的VAS 评分比较中，观察组VAS 评分显著低于对照组（P＜0.05）。结果表明，经椎弓根椎体内植骨相对于外侧植骨来说，椎体空腔消失，椎体内骨缺损得到有效的充填，椎体自身强度得到加强，节段更加稳定，伤椎内达到骨性愈合[15]。本研究显示，观察组术后并发症发生率低于对照组（P＜0.05），考虑为经椎管植骨，在植骨、减压的同时，还能减少对于椎弓根的伤害，联合经椎弓根植骨组较联合经外侧植骨组，可以减少患者椎管内结构的干扰，进而降低患者术后并发症的发生情况。

综上所述，椎弓根钉固定联合经椎弓根植骨术能够填充椎体内缺损，植入的混合骨与周围骨相互融合、吸收，不影响椎体的强度，对于维持椎体前、中柱的高度具有重要的作用[16]。椎弓根钉固定联合经椎弓根植骨术治疗老年胸腰段椎体压缩性骨折，能够更好的维持椎体间隙高度、改善椎体矫正效果、降低患处疼痛感及术后并发症的发生率[17]。