嗜酸性实性及囊性肾细胞癌1例

寇天雷，何 滔，郑淑芳，何 轩

嗜酸性实性和囊性肾细胞癌(eosinophilic solid and cystic renal cell carcinoma, ESC RCC) 是近几年文献报道的一种特殊类型的肾肿瘤，几乎均发生在女性患者，伴或不伴有结节性硬化症(tuberous sclerosis complex，TSC)。我科于2019-07发现1例，现报道如下。

1 病例报告

1.1 病例资料 患者，女性，41岁，2019-05因发现卵巢肿物来我院进行肿物切除，术后病理诊断浆液性乳头状癌，行腹部超声发现左肾囊性肿物，大小5.3 cm ×4.4 cm ×3.9 cm，MRI示左肾下极囊性占位，符合Bosniak IV级改变，行左肾肿物根治术。患者发现肿物以来，无腰痛、尿频、尿急、血尿等症状，本人及家族均无TSC相关表现，皮肤及其他器官均未发现结节。

1.2 标本处理 标本离体后经10% 中性甲醛固定，常规乙醇梯度脱水，二甲苯透明，常规石蜡包埋，4 μm厚切片，HE 染色，光镜下观察。免疫组织化学抗体及试剂盒均购自北京中杉金桥生物技术有限公司。

1.3 病理检查 (1)大体检查：楔形切除肾组织，肾脏大小5.0 cm×4.0 cm×1.2 cm，一侧距基底1.3 cm见一囊实性肿物，大小5.0 cm×5.0 cm×3.5 cm，表面光滑，局部附脂肪，切面多房囊实性，囊内含清亮液体。(2)镜下观察：肿瘤与正常肾组织分界较清，局部穿插纤维间质生长，血管较丰富，肿瘤细胞大部分嗜酸，胞质可见颗粒，可见异型核，局部可见透明细胞样细胞(图1A、B)。(3)免疫组化染色：肿瘤细胞弥漫CK20阳性(图1C)、Vemintin阳性，PAX-8阳性(图1D)，CD56阳性，部分肿瘤细胞表达CK、P504S及CD10。肿瘤细胞均不表达EMA、CK7(图1E)、CD117(图1F)、SMA、S-100、CgA、Syn、TFE-3、CA IX、HMB-45、Myogenin等。Ki-67 增殖指数<1%。(4)病理诊断：ESC和RCC。

图1 嗜酸性实性和囊性肾细胞癌病理

A.囊实性，HE×10; B. 肿瘤胞浆嗜酸，HE×40；C. 肿瘤细胞表达CK20, IHC×40; D. 肿瘤细胞表达Vimentin, IHC×40; E. 肿瘤细胞不表达CK7, IHC×40; F. 肿瘤细胞不表达CD117, IHC×40

2 讨 论

ESC RCC是近几年新认识的一种特殊类型的肾肿瘤[1]，最初国外报道多伴发TSC，而近来越来越多病例患者未有TSC的临床表现[2]。

2.1 形态学 ESC RCC国内仅有个别报道，如王慧等[3]总结2例病例，史倩芸等[4]回顾近10年诊断的嗜酸性肾肿瘤，获得4例ESC RCC，均为女性，均无TSC病史，临床均呈惰性，切除后随访病例均无复发。

国外总结较多病例，发现肿瘤多发生于女性，平均年龄45岁，可有腰背部不适等无特征性的症状和体征，影像学检查呈囊实性，临床低分期，大体肿瘤呈多囊实性外观，中位大小3.1 cm。组织学特征：囊性区大小不等，上皮可呈鞋钉样，实性区细胞排列呈腺泡状或巢状，可有钙化及砂砾体，细胞含有丰富的嗜酸性胞浆，部分呈颗粒状，核圆形或卵圆形。依据组织病理学特征(实性或囊性优势)，影像上也有所不同[5]。

2.2 免疫表型 免疫表型上，ESC RCC一致表达PAX8，CD10、CA9阳性率高，Trpkov等[6]和Guo等[7]分别报道了16例和18例TSC相关的ESC RCC患者，免疫组化显示肿瘤细胞均呈CK20+/CK7-表达，且在其他肾肿瘤中表达均较低，因此，认为CK20表达提示ESC RCC。本例肿瘤细胞弥漫CK20阳性，Vemintin阳性，PAX-8阳性，CD56阳性，部分肿瘤细胞表达CK、P504S及CD10。肿瘤细胞均不表达CK7、CD117、EMA、SMA、S-100、CgA、Syn、TFE-3、CA IX、Myogenin，可除外其他嗜酸性肿瘤。Tretiakova[8]报道了6例形态学类似于EAML的ESC RCC肿瘤细胞表达HMB-45及Melan-A，提示两者具有相似的分子基础。

2.3 鉴别诊断 ESC RCC在形态上应与具有囊实性结构且胞浆嗜酸的肾肿瘤鉴别，主要包括：(1)透明细胞肾细胞癌(clear cell renal cell carcinoma，CCRCC)：含有不同比例的透明细胞，特征性表达CA9。(2)嗜酸细胞性嫌色细胞癌(chromophonbe renal cell carcinoma，CHRCC)：具有特征性核周空晕，呈植物细胞样，胶体铁染色阳性。(3)嗜酸性乳头状肾细胞癌(oncocytic papillary renal cell carcinoma，OPRCC)：呈乳头状，有纤维血管轴心。(4)嗜酸细胞腺瘤(renal Oncocytoma，RO)：边界清楚无包膜，明显间质水肿，可见异型核，特征表达CD117。(5)MiT家族相关性肾细胞癌(MiTF-RCC)：形态多样，可有乳头或菊形团样结构，表达TFE3或TFEB。(6)上皮样血管平滑肌脂肪瘤(epithelioid angomyolipoma，EAML)：含上皮样细胞及血管、平滑肌及脂肪等经典成分，表达MelanA及HMB45。(7)琥珀酸脱氢酶缺陷相关性肾细胞癌(succinate dehydrogenase-associated renal cell carcinoma，SDH-RCC)：细胞有特征性的絮状包涵体，琥珀酸脱氢酶B表达缺失。(8)遗传性平滑肌瘤病肾癌综合征相关性肾细胞癌(hereditary leiomyomatosis and renal cell carcinoma-associated renal cell carcinoma, HLRCC-RCC)：有明确的家族史或平滑肌瘤病史，形态类似Ⅱ型乳头状癌。(9)获得性囊性肾病相关肾细胞癌(acquired cystic disease-associated renal cell carcinoma，Acquired cystic disease-associated RCC)：发生于终末期肾病，经过透析，可见草酸盐沉积。

结合形态学、免疫组化染色、组织化学染色及荧光原位杂交实验，大多数嗜酸性肾肿瘤均可鉴别出来，如不能鉴别可定义为未分类[9]。

2.4 分子遗传学 ESC RCC分子核型分析报道较少。在TSC的研究基础上，ESC RCC被假设为类似于在TSC的RCC亚型，因为发现其出现TSC1基因的杂合性丧失，并且TSC2基因的复制数增加[10]。

Parilla等[11]发现与TSC无关的散发ESC RCC有致病性体细胞TSC2基因突变，这些突变在与RCC相关的任何其他基因中都没有改变。Trpkov等[12]对13例不伴有TSC的ESC RCC患者进行了分子核型分析，发现该肿瘤均有最常见的染色体拷贝数获得、拷贝数缺失及杂合性缺失。Mehra等[13]发现ESC RCC发现雷帕霉素rapamycin (mTOR)通路被激活，而TSC1或TSC2基因的双等位基因缺失是其负调节因子，ESC RCC缺乏与非肿瘤肾实质相匹配的种系TSC畸变，使得ESC RCC与TSC RCC不同。Palsgrove等[14]进一步通过测序分析肿瘤TSC1及TSC2基因突变的一致存在，并推测具有乳头状结构、缺乏嗜酸性颗粒胞浆及神经母细胞瘤后具有嗜酸性胞浆的肿瘤等形态学变异的肿瘤均可能出现TSC分子改变。

结合免疫组化染色及分子核型研究后发现ESC RCC 具有共同的基因变化，因此推测ESC RCC应为一种独立的肿瘤实体。

2.5 治疗及预后 绝大多数ESC RCC属惰性肿瘤，首选手术切除治疗均有良好预后。个别病例多发者可远处转移。Tretiakova等[8]报道的6例形态上、免疫组化染色均与EAML类似的ESC RCC中有两例转移至腹膜后、骨及肾上腺。

ESC RCC虽还未被国际泌尿病理学协会(ISUP)承认[15]，并且2016版WHO肾脏肿瘤分类也并未收录[16]，但其已被泌尿病理界所熟知，随着分子生物学研究的不断深入，对该病的认识必将不断加深。