某医学中心应对新型冠状病毒肺炎疫情“四分法”管理模式探索与实践

陈孝储，侯晓杰，李正超，付宝成，何 飞，郭一沙，韩晨光，贾志龙，望 叙

新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)疫情已在全球范围内蔓延，进入全球大流行状态。新冠病毒(2019-nCoV)具有传播速度快、感染范围广、防控难度大，以及隐蔽性强等特点，给人类生命安全和身体健康带来了严重威胁。某医学中心是新冠肺炎患者定点收治医院、区域内唯一的一所三甲医院和血液净化中心，在派出医疗队支援武汉的同时，承担着大量的发热患者筛查诊治和特殊患者的日常诊疗任务。该中心历经“非典”、腺病毒等重大疫情防控救治，在充分汲取历史经验基础上，从控制传染源、切断传播途径、保护易感人群入手，探索出了“分区分流分级分域”的“四分法”管理模式，在此次疫情防控中得到进一步完善和实践，实现了零感染、零漏诊的目标。

1 主要做法

该中心“分区分流分级分域”的“四分法”管理模式流程见图1。

1.1 分区管控 将中心原有互通的医疗区、教学区、机关办公区和生活区进行硬隔离，封闭多个出入口，建立单一通道设卡把控。根据感染风险将医疗区划分为红、黄、绿三区：红区为发热门诊、隔离留观区、隔离病区；黄区为门急诊、综合内科过渡病区、综合外科过渡病区、综合重症过渡病区；绿区为普通住院病区和重症病区，每个病区设置2～3间过渡病室。其中，3个综合过渡病区是临时抽组力量组建的，设置在紧急腾出的独立的一栋病房楼内。三区之间设置明显的隔离界限，确定不同的防护等级，每个区域都独立配有影像、检验、药房、超声等，相对固定区域内的医务人员和后勤保障人员，减少区域之间人员交叉流动和仪器设备的交叉使用，最大程度减少院内感染。

1.2 分流人员 做好人员分类管理，严格把控院区进出口检查，所有进入院区人员必须佩戴口罩，并进行体温测查和身份验证。就诊患者实行网上预约和错峰分段就诊，对进入院区的患者和家属，要求扫码登记信息，刷身份证验证。基于对就诊患者群体感染风险级别判断，对就诊患者分为6类，分别是门诊患者、急诊患者、门特患者、血透患者、孕产妇、儿童患者，每类人员在院区入口筛查后，分别指引到相应诊区进一步进行预检分诊。对医院工作人员发放不同颜色通行工作证，以便于快速鉴别通行。严格控制探视陪护管理，原则上不得探视陪护，确需探视陪护的由医师下达医嘱，发放探视陪护证，并要求固定人员，严禁发热、有呼吸道症状或有流行病学史人员探视陪护。严禁外卖、快递等外部人员进入。

1.3 分级接诊 加强预检分诊力量，在各预检分诊处安排1名医师和2名护士，进一步测量体温和流行病学史问询，有发热、呼吸道症状或流行病学史的，由专人陪同转到发热门诊就诊；无发热、呼吸道症状和流行病学史的，则进入相应诊区就诊。在各诊室，由接诊医师再次测量体温和流行病学史问询，做好病历记录，如有异常，由专人陪同转到发热门诊就诊；急诊如遇紧急抢救情况，在做好防护措施情况下，在急诊发热专用抢救室进行抢救。对血透患者和孕产妇等风险较高群体，采取专门候诊区域、专用电梯和通道、专班负责感控、特殊患者安排专门病房错峰诊疗，以及“医院—社区—家庭”全流程监管的“四专一全”措施。患者就诊流程如下：(1)有发热、呼吸道症状或流行病学史的患者首先进入红区——发热门诊；(2)对疑似患者安排在红区——隔离观察区；(3)确诊患者通过专用通道或专用救护车转至红区——隔离病区或其他定点收治医院；(4)初步排除疑似的患者如需住院，要采取“双过渡”的模式进行诊治，根据病情危重程度分别收治到黄区——综合重症过渡病区、综合内科过渡病区和综合外科过渡病区；(5)在进一步排除疑似后，再转入绿区——各科室单人单间过渡病室；在过渡病室治疗3 d后，无异常情况，可转入普通病室继续治疗；(6)绿区——普通病室住院患者出现发热情况，转至该科室单人单间过渡病室；可排除的，按照第5步执行；确诊或疑似的，按照第2、3步执行，并对整个病区进行封闭管控。

1.4 分域联动 疫情防控期间各项工作千头万绪，加强工作统筹协调至关重要，可以有效提高工作效率。该中心建立后方和前方两套指挥班子，后方负责谋划决策和总体控制，抓好统筹协调、上传下达、信息管控、物资采购、安全管理等事务性工作，分出领导力量压到前方坐阵指挥和一线督导，充分赋予人员调动、物资调配、资源调整等审批权限。前方“主战”，后方“主建”，前方向后方负责，受后方指挥，有效提高指挥效能。同时，基于OA开设视频会议系统，建立每日例会、信息报送、督查落实、梯队轮换4项工作机制，及时协调沟通，实现分域联防联动、体系防控。

图1 某医学中心应对新冠肺炎疫情“分区分流分级分域”的“四分法”管理模式

2 主要成效

疫情防控期间，该中心每天进出各类人员流量在4000～6000人次。截至3月13日，该中心共接诊门诊7万余人次，急诊8000余人次，发热门诊3000余人次，疑似患者58人次，产科手术33例，收治血液透析患者230余人。期间，未出现院内感染病例，同时保证了各类患者及时有效救治。

3 讨 论

3.1 应更新思维理念，确立“总体防控观” 新冠肺炎疫情发生以来，各地综合医院在防控实践中总结出了很多好的经验做法，例如，辜玉刚和王莉[1]报道“三圈层”管控模式，以医院外墙为“第一圈层”实现人群初筛，狠抓“第二圈层”发热患者筛查、诊断、临时安置管理，无遗漏保障“第三圈层”住院患者及病房安全，达到了减少交叉感染目的。白艳玲等[2]报道分别对预检分诊、发热门诊及病区住院患者从发热筛查、接诊管理、人员防护、住院管理、应急处置、陪护管理、环境消毒等方面细化工作流程，实现有效管控。但查阅现有关于新冠肺炎疫情应对策略相关报道[3-6]，一般重点关注门急诊、住院等局部方面，对医院全方位管控策略报道较少。从国内发生的几起院内感染事件看，病毒往往不是从重点防控部位传入，而是从陪护人员、保洁人员、血透室等相对薄弱环节传入。因此，需从全局上确立“总体防控观”，该中心探索的“四分法”管理模式，通过分区划清界面、分流把控人员、分级缓冲救治、分域压实责任，进一步扩展了层级管理范畴，建立了全方位的管控模式。

3.2 应注重战略谋划，提高应对重大疫情能力 李兰娟院士[7]指出，近年来，随着传染病疾病谱发生较大变迁，各种新发与再现传染病不断出现，将一直对人类生命安全造成巨大威胁。此次新冠肺炎疫情是对各大医院应对重大疫情能力一次大考，应该深刻反思梳理存在的短板弱项，结合正在进行中长期规划，坚持“平时和战时结合、预防和应急结合、科研和救治防控结合”原则进行系统战略谋划。该中心虽然注重加强传染病学科建设，但碍于建科时间短、历史积淀浅，也存在以下问题：疫情期间物资储备不足，需紧急采购；预检分诊力量不够，需紧急加强；发热门诊区域较小，需紧急拓展；隔离观察室较少，需紧急扩增；隔离病区设置不完善，需紧急改造；就诊流程不够合理，需紧急调整；人员认识不够，需紧急培训；检验检测能力不足，需外部协助；研究力量较弱，缺少重大攻关成果等问题。需在下步建设中，从加强感染性学科建设，改造发热门诊和隔离病房设施，增加负压病房和手术室，建立生物安全实验室，优化配置移动式手术、检验、影像方舱模块，加强传染性疾病基础和临床研究等方面入手，全面提高重大疫情的预防、诊疗和研究能力。

3.3 应把握通专融合，加强人才队伍建设 在此次新冠肺炎疫情防控中，全国集结了呼吸、感染、重症、急诊等专业4万余名医护人员驰援湖北，发挥了主力军作用。该中心也派出了部分医务人员，执行支援救治任务[8]。各医院在派出人员执行任务后，医院自身防控将面临专业力量不够、补充力量技术水平不适应等矛盾问题。因病毒的来源、变异性、人群易感性、患病率和临床特征尚不完全清楚，对病毒的认知还在深入研究中，相应的诊疗防控方案也在不断更新完善，即使是传染相关专业的医务人员也需在实践中不断提高诊疗水平。因此，着眼长远考虑，综合医院应将传染病防控诊疗专业培训，纳入到医院基础培训项目中，每年定期开展专题业务知识和技能操作培训，持续加强传染病专业医务人才队伍建设，提高非传染病专业医务人员专业能力，保证关键时刻能够拉得出、上得去。该中心近年来，每年开展“院感月”活动，通过院感知识培训、技能考核、感控之星评选、反面事例剖析等方法，有效提高了全员院感意识和防控能力，为应对此次疫情奠定了扎实基础。

3.4 应完善制度机制，提升依法防控水平 钟南山院士指出，疫情初期防控最有效的办法还是“早发现、早诊断、早治疗、早隔离”，从“非典”到新冠肺炎，从新冠肺炎国内爆发再到国际爆发，疫情防控“四早”要求这么多年来在国内外的实践中都还有差距。如何强化对重大疫情的早期监测、预警、研判、评估和决策，需要从体制机制上创新和完善，健全应急管理体系，提高依法防控水平。为深入总结经验、吸取教训，该中心将进一步从指挥机制、协同机制、救治机制、信息机制等方面补充完善，将“四分法”管理理念通过制度化建设进行固化，改革完善重大疫情预防控制和救治体系，健全“分区分流分级分域”工作机制，常态开展督导检查和培训演练，持续提高重大疫情防控意识和能力水平。