血清特异性IgG抗体检测对慢性肺曲霉病预后的判断价值

邹外龙，张 佳，陈济超，李昱霖

慢性肺曲霉病(chronic pulmonary aspergillosis, CPA)是由曲霉菌属引起的缓慢进展的肺部真菌感染性疾病，病程常达3个月，好发生于有肺部基础疾病或免疫功能轻度低下的患者中，如肺结核、肺结节、支气管扩张症、慢性阻塞性肺疾病等患者[1,2]，也可发生于免疫功能正常的患者中。以往认为CPA十分罕见，但近年来发现其发病率呈上升趋势，全球CPA大约累及300万人，在欧洲约有24万人，我国罹患人数为26.6万人，并且5年病死率高达75%～80%[3,4]。曲霉菌感染已成为仅次于念珠菌病的主要肺部真菌感染性疾病，病死率高，对人类健康造成严重危害[5,6]，亟需我们提高CPA早诊断早治疗的能力。

2016年欧洲呼吸协会(European Respiration Society, ERS)和欧洲临床微生物学与感染性疾病学会(European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases,ESCMID)联合制定并发布了《慢性肺曲霉病诊断和治疗指南》。该指南将血清曲霉菌特异性IgG抗体检测列为CPA实验室诊断重点推荐指标[3]。因此，血清曲霉 IgG抗体在国外也已被用于肺曲霉病的诊断和监测，但国内目前尚无相关应用报道[7]。本研究旨在初步探讨CPA患者血清曲霉特异性IgG抗体对预后的判断价值。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2017-03至2019-02我院呼吸科住院诊断CPA的27例患者。其中男17例，女10例，中位年龄63岁，范围45～84岁。根据CPA临床诊治指南[8]诊断标准，所有患者胸部CT均非单个曲霉球或曲霉结节，均为亚急性侵袭性肺曲霉病(SAIA)或称慢性坏死型肺曲霉病(CNPA)。CPA的诊断需同时满足以下条件:(1)胸部影像学的特征性表现;(2)曲霉菌感染的直接证据或针对曲霉菌的免疫反应阳性;(3)除外其他疾病,病程1～3个月。

1.2 方法

1.2.1 血清特异性IgG抗体检测 采用丹娜生物科技有限公司生产的曲霉特异IgG抗体检测试剂盒。具体方法：入院后应用有分离胶的采血管抽取促凝血5 ml，采取标本后，需1 h内离心，3500 r/min离心，10 min，然后吸取上清分装在EP管中，上清和剩余抗凝血标本放-20 ℃冰箱保存，避免反复冻融。采用酶联免疫法(ELISA)检测曲霉特异IgG抗体。

1.2.2 治疗方案 根据2016年美国感染病学会曲霉病诊断处理实践指南[9]，给予静脉伏立康唑抗曲霉治疗，症状好转，序贯口服治疗。

1.2.3 观察指标 记录入院第1个24 h患者的APACHEⅡ评分。记录入院第1天患者的血清PCT水平、血清CRP水平、白细胞计数、中性粒细胞、血小板计数、血清G试验及GM试验水平。根据治疗后第90天情况分为改善组(19例)和进展组(8例)。CPA抗真菌治疗后随访以CT的变化评估病情的演变[7],原则是尽可能使用最低的放射剂量。CPA改善的征象为胸膜增厚减少、空洞内物质减少、空腔内壁的更为光滑、结节变小、或空洞周边实变组织变小。治疗进展的征象包括空洞扩大、出现新的空洞、空洞融合、形成曲霉菌球、空洞周围实变范围扩大。

2 结 果

2.1 APACHEII评分 人院第1个24 h，进展组患者APACHEII评分为(11.3±2.6)分，改善组为(11.2±2.8)分，两组比较差异无统计学意义(t=0.589，P>0.05)。

2.2 血清PCT、CRP水平、G试验、GM试验值以及血常规各项指标 与改善组比较，进展组患者人院第1天的血清PCT、CRP水平、G试验、GM试验值、白细胞计数、中性粒细胞百分比以及血小板水平相近，差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。

项目改善组(n=19)进展组(n=8)tPPCT(ng/ml)0.03±0.010.03±0.01-1.0380.464CRP(mg/L)25.68±6.3626.34±6.890.3560.340G试验(pg/ml)35.23±7.8334.56±7.350.5430.523GM试验(pg/ml)0.24±0.070.26±0.060.7650.478白细胞计数(×109/L)7.35±1.537.56±1.490.5710.572中性粒细胞(%)64.34±17.8562.13±16.950.6910.578血小板计数(×109/L)178.65±45.82168.72±46.260.4610.832

2.3 入院时血清特异性曲霉IgG值 进展组入院时血清特异性IgG水平为(178.8±24.6)AU/ml，明显高于改善组入院时的(122.3±19.5)AU/ml，差异有统计学意义(t=-3.625，P<0.05)。

3 讨 论

近年来，肺曲霉病患者不断增加[10]。我国是结核大国，慢性阻塞性肺疾病患者人数也居世界之首，CPA无疑是一大合并症，发病率、病死率均较高[4]。活检组织病理检查可确诊CPA，但取活组织标本均为有创性的检查，且往往因未取到病灶标本或标本量少导致阳性检出率低，只有26%[11]。呼吸道标本，如痰液、支气管肺泡灌洗液等，培养检到曲霉菌或直接镜检找到曲霉菌丝往往提示感染，但常难以区分感染、定植或污染，不能确诊CPA。GM试验和G试验用于CPA中阳性率不高[12]。目前对于支气管肺泡灌洗液的GM试验，诊断CPA的灵敏度和特异度分别为77.2%和77.0%，略优于血清的66.7%和63.5%[13]，但仍然不能确诊CPA。另外，CPA常隐匿起病，临床和影像学表现不典型。因此，以上检查方法对于早期诊断CPA均存在不足，更不能用于病情评估以及随访、指导预后。寻找CPA早期诊断以及评估病情的有效手段迫在眉睫。

近年的研究证明，PCT在诊断细菌感染及判断感染严重程度方面是一个有效指标。在脓毒症患者中，PCT的质量浓度常可达3 ng/ml及以上，且在脓毒性休克患者中的表达水平更高[14，15]。严重感染时，血小板会减少，提示病情危重且预后差[16]。中性粒细胞也是临床诊断细菌感染的常用指标[17]。本研究中两组患者人院第1天白细胞总数、中性粒细胞、血小板计数相近，由此可见，CPA患者的血清PCT、CRP水平、白细胞计数等无法用于确定诊断，更无法准确判断患者预后。

特异性曲霉IgG抗体是机体对肺曲霉菌感染后出现的特异性免疫反应，使用特异性曲霉抗体检测方法检测患者血清中特异性的IgG型抗体可确定肺曲霉病患者的机体免疫状态，从而对肺曲霉病患者的临床诊断、预后具有重要意义。目前，国外已有多项研究证实血清曲霉IgG在肺曲霉病尤其是CPA和变应性支气管肺曲霉病中具有重要诊断价值[7，18]，而国内尚无相关报道。研究报道曲霉特异性IgG 抗体可以有效地区分曲霉感染和定植，其对感染的阳性预测值高达100%[19]，可以用于早期诊断以及监测病情。本研究对27例诊断CPA的患者完成针对曲霉治疗，90 d后根据疗效分为改善组及进展组，两组在治疗前特异性曲霉IgG值分布差异有统计学意义。说明曲霉特异性IgG抗体不但可以辅助诊断，而且可以用于评估预后。

明确的诊断有利于制定有效的抗真菌治疗方案，而且更有利于对预后的判断。以往数据显示抗体滴度对病情严重程度没有太大相关性，但是本研究显示，慢性坏死型肺曲霉病(CNPA)IgG抗体滴度在入院时，改善组滴度较低，说明CPA血清IgG滴度水平有利于评估预后。本研究病例收集不多，可能出现研究结果偏倚，后续观察研究将关注抗体的动态变化，以期更好的结果，并应用IgG抗体动态变化指导临床医师对CPA的诊治。综上所述，检测血清特异性曲霉IgG抗体，对于疗效评估及预后具有重要意义，值得推广运用。