应用软骨钉治疗膝关节骨软骨骨折23例

程智涛，聂善化，何振华，韩洪舜，胡阿威，魏 彬

膝关节骨软骨骨折(osteochondral fracture，OCF)是一种相对少见的关节内损伤，因其多表现为隐匿性骨折，常规影像检查难以发现，极容易漏诊而延误治疗，导致预后不佳。传统的手术方式对其治疗也较为困难。我科2012-03至2019-05采用关节镜下可吸收软骨钉[1]内固定手术治疗膝关节OCF患者23例，疗效良好。

1 临床资料

1.1 一般资料 23例中，男18例，女5例，年龄18～35岁，平均20.8岁，均明确诊断为膝关节OCF，病程不超过1周，均有膝关节外伤史或剧烈运动扭伤史。临床表现：膝关节肿胀，浮髌试验+，部分患者X线片显示膝关节内有小的游离骨折块，部分患者膝关节X线片显示未见异常，所有患者膝关节MRI均可见关节内的游离骨折块。本组术中均证实为膝关节OCF。19例膝关节内的游离骨片来自髌骨中央棘内侧关节面，术前体检均存在双侧膝关节髌骨轨迹异常；1例游离骨片来自胫骨外侧平台，术前MRI提示膝关节多发韧带损伤，术中得到进一步证实；2例游离骨片来自股骨外侧髁，术前体检存在髌骨轨迹异常；1例游离骨片来自股骨内侧髁，术前MRI提示膝关节韧带和半月板损伤，术中进一步得到证实。

1.2 方法 常规腰麻后进一步体检，检查患者膝关节的稳定性及活动度，检查患者髌骨的Q角及髌骨外移程度。消毒铺单后，先行关节镜检查，进一步明确患者膝关节损伤情况。

1.2.1 合并严重髌骨轨迹异常 因镜下复位髌骨关节面骨折块较困难，取膝关节前内侧切口，逐层打开膝关节囊，显露髌骨关节面，将髌骨关节面骨折部位的凝血块及增生的组织清除，将骨软骨骨块复位，然后尽可能在垂直关节面的方向打入2～3枚软骨钉(成都迪康公司生产，直径2 mm)，确保软骨钉的钉头埋入软骨层下，确认髌骨关节面复位良好。冲洗关节腔后，根据情况行内侧髌股韧带重建术[2]。

1.2.2 合并膝关节韧带和半月板损伤 对于膝关节内其他部位的骨折块均可以在关节镜下给予复位固定，先找到游离的骨软骨块，将其放置在相对固定的位置；然后将骨折部位的凝血块及增生的组织清除，适当加深骨槽以便于骨折复位；镜下初步复位骨折块后，用细克氏针临时固定，确认复位良好后，尽可能在垂直关节面的方向打入2～3枚软骨钉(可吸收螺钉)，确保软骨钉的钉头埋入软骨层下。之后，根据病情修复相应的韧带和半月板。

1.3 术后康复 术后给予铰链式膝关节支具外固定。给予膝关节0°位固定1周，术后第2天开始进行股四头肌等长收缩、直腿抬高、内推髌骨等训练，第2周开始逐步增加运动角度，4周内达到90°，期间辅助予以相关物理治疗。

1.4 随访 使用国际膝关节文献委员会膝关节评估表(International knee Documentation Committee Knee evaluation form，IKDC)和Lysholm评分[3]对手术前及随访时的膝关节进行评估。

1.6 结果 术后随访时间4～36个月，平均为27个月。23 例均无并发症的发生，均在3个月内获得骨性愈合，关节活动度恢复良好，无明显关节疼痛症状。术前评分IKDC(68.2± 4.7)，Lysholm(67.9± 5.1)，随访时评分IKDC(89.3± 5.7)，Lysholm(93.2±2.6)，评分较术前均提高，差异有统计学意义(t=-6.1，t=-7.2，P<0.05)。 典型病例资料见图1、2。

图1 训练伤导致的髌骨骨软骨骨折术前及术后照片

A.病例1术前MRI可见OCF;B.病例1关节镜下复位骨块并行软骨钉固定；C.病例2术前MRI可见髌骨脱位及游离骨软骨块；D.病例2术后MRI可见髌骨及游离骨片复位，重建的内侧髌股韧带形态良好

图2 训练伤导致的病例3髌骨骨软骨骨折术前及术后照片

A.术前X线片；B.术中复位骨折块并用软骨钉固定；C.D.术后膝关节MRI

2 讨 论

膝关节OCF传统的治疗方式很多，主要为开放手术和关节镜下手术两类。一般来说，传统的开放手术现在已经较少进行，因为游离的骨软骨片在膝关节内位置往往不固定，部分甚至移位到关节后方，传统手术方式取出困难。同时，因术前骨折区域并不完全确定，开放手术切口选择困难，甚至较大的手术切口还不能解决问题，创伤太大。现在膝关节OCF基本都是在关节镜下手术，仅髌骨关节面在镜下操作困难，部分需要行辅助切口复位固定。

伴随着关节镜手术技术的不断进步，手术的方式也越来越多。患者最早期往往是在关节镜下行游离骨片摘除，短期效果良好，但因为软骨及软骨下骨的缺失，远期必然出现骨关节炎的改变，严重影响关节功能。近些年来，各种内固定的方式应运而生，有丝线内固定[4-6]、细克氏针内固定[7]、普通金属螺钉内固定[8]、门型钉内固定、可吸收螺钉内固定[9]等。

近几年，我科开展了可吸收软骨钉治疗膝关节OCF的相关业务。它的手术方式与其他可吸收螺钉的手术方式大体相同，也是先要将骨软骨骨块复位，再用 1枚细克氏针做临时固定，然后可以在导向器的引导下置入多枚软骨钉。因为软骨钉的直径为2 mm，即使是较小的骨软骨片，也可以置入2～3枚软骨钉，固定效果更佳。因软骨钉没有螺纹，不需要配套器械攻丝，不需要埋头器扩口，也不会出现钉尾凸出关节软骨面的情况。相比其他内固定方式，软骨钉固定膝关节OCF具有操作更方便，固定更牢固等优点，可进行推广。