1例肺癌患者PICC导管相关性血流感染并发静脉血栓的护理

熊丽君，叶江浙，杨 瑞，汪海慧， 周瑞云， 罗 丹， 马海萍

(南昌大学第二附属医院肿瘤科，南昌 330006)

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是一种经肘前外周静脉穿刺置入上腔静脉处的深静脉置管技术，因其具有操作方便，安全等优点，被广泛用于长期静脉输液，肿瘤化疗等[1-2]。但如果患者置管后维护不当或者不重视其重要性，可能会出现一些严重的并发症如：导管相关性血流感染，静脉血栓[3]，导致非计划性拔管。导管相关性血流感染(CRBSI)是PICC常见并发症之一,是指导管留置期间或者拔除导管48 h内,患者穿刺点出现局部感染，全身有寒颤、高热(体温>38 ℃)或低血压等败血症表现,除导管外没有其他明确的感染源，部分患者伴有血栓或静脉炎。PICC导管相关性血流感染发生率为2.1%～3.5%每导管日，PICC相关深静脉血栓发生率为2%～75%[4-5]，但多数临床症状不明显。南昌大学第二附属医院收治1例PICC导管相关性血流感染并发静脉血栓的肺癌患者，现将其治疗护理体会报告如下。

1 病例资料

患者,男，50岁，2019年4月因头痛于当地行颅脑MRI检查示脑转移瘤可能，2019年5月10日就诊于本院行相关检查，肺穿刺活检病理示肺腺癌。2019年6月10日为满足静脉治疗需要，从患者的需求、血管情况、治疗类型等多方面进行综合评定下，在超声引导下行右上肢贵要静脉PICC置管术，导管置入体内40 cm，外露6 cm，置管前后右上肢皮肤完整，皮温正常，左右臂围均为28 cm，凝血功能正常，置管后行PICC相关宣教，2019年6月18日完成本次治疗后带管出院。

2019年7月2日患者返院治疗，查看患者PICC导管穿刺点持续有脓性分泌物渗出，右上肢红肿胀痛，皮温高，右上肢臂围32 cm，左上肢臂围28 cm，超声检查示：右侧肱静脉内侧支远端血栓形成。予入院治疗，经多学科综合会诊后，确诊为导管相关性血流感染(CRBSI)及静脉血栓。立即拔除PICC管，并行导管内血培养及PICC导管尖端培养，检测凝血功能及D-二聚体。患肢抬高制动，予低分子肝素钙0.4 mL q 12 h患肢皮下注射，右上臂给予硫酸镁湿热敷、肝素钠软膏涂抹、薄型泡沫敷料(商品名：爱立敷，生产企业名称：Smith & Nephew Medical Ltd，代理：施乐辉医用产品国际贸易(上海)有限公司)贴于腋静脉走形。患者治疗经过详见表1。7月15日超声检查示：右侧上臂段贵要静脉血栓形成并完全性梗阻。

表1 患者治疗经过

2 护理要点

2.1 病情监测

2.1.1 生命体征监测

加强巡视患者，观察患者的生命体征，每4 h监测患者体温。班班交接患者的手臂局部情况及全身体征，如出现胸痛，呼吸困难，烦躁不安等，立即通知经管医生，并遵医嘱行对症处理。

2.1.2 凝血功能监测

肺癌患者发生血栓的风险更高，遵医嘱给予低分子肝素钙0.4 mL q12 h患肢皮下注射，密切监测患者的凝血功能，及时调整患者药物剂量。

2.2 CRBSI护理

2.2.1 正确采集样本

在抗菌药物使用前采集患者导管内的静脉血做血培养，严格无菌技术操作拔除PICC管，留取导管尖端5 cm进行导管细菌学培养，及时送检。

2.2.2 患肢护理

患者右上肢红肿热痛，给予硫酸镁湿热敷，白天每2 h观察患者皮肤情况，用接近皮温的热水溶解硫酸镁，纱布置于硫酸镁溶液中，取以不滴水状态的纱布湿热敷于患肢，并用保鲜膜覆盖，每30 min更换1次；晚间睡觉用肝素钠软膏涂匀整个患肢；沿静脉走形贴爱立敷，抬高制动，患肢高于心脏水平10～20 cm,告知患者及家属勿挤压、勿按摩患肢。每日定时间、定尺子、定位置测量患者的臂围。

2.2.3 抗感染治疗

确诊为CRBSI后，遵医嘱给予抗生素治疗，观察并记录用药效果，感染症状好转后停药。

2.2.4 饮食指导

嘱患者每日进食易消化、高维生素、高蛋白食物，增强营养，提高抗感染能力；忌辛辣刺激，每日饮水量在2000 mL以上，降低血液黏稠度；多进食膳食纤维，保持大便通畅，防止血栓脱落。

2.3 心理护理

患者高热脓液渗出，产生焦虑、恐惧心理，护士向患者解释拔管的必要性及抗感染、抗凝治疗的有效性，及时对症处理，消除患者的焦虑，帮助患者积极对待治疗。

3 结果

患肢PICC拔除后3 d内，患肢疼痛及红肿逐渐减轻，第4天疼痛及红肿消失，患肢皮肤颜色正常，住院时间21 d。出院后第7天责任护士对患者进行电话回访，患者诉置管侧手臂无特殊不适，可正常生活。

4 讨论

4.1 肺癌患者高凝状态预防血栓的必要性

PICC-UEDVT的发生率与静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态三大要素有关[6]。PICC穿刺置入患者体内本身对血管内壁存在机械性损伤，并且作为异物长期存在人体静脉血管体内，使得血管管径变小，血流变慢，同时PICC导管漂浮在血管中增加与血管壁的摩擦。夏天天气炎热体内失水量大，饮水摄入量相对减少，易导致血液滞留。置管侧手臂肢体活动减少，肿瘤患者本身对肿瘤产生神经内分泌方面的应激反应增加了血栓的风险。所以应加强带管患者出院后预防血栓的健康宣教，减轻患者的心理负担，出现不适及时告知医护人员。

4.2 静脉血栓的应急处理及治疗

炎性期是否立即拔管存在争议，2010年国际血栓和止血协会(ISTH)指南和2012年ACCP均建议[7]：已发生UEDVT但治疗未结束保留PICC者必须同时抗凝治疗，不需要通过PICC治疗则建议拔除。静脉血栓是多以局部疼痛发红、发热、肿胀，皮下组织较薄处可触及条索状为临床症状。静脉血栓后1～2周血栓易脱落随血液循环进入肺静脉导致肺栓塞，严密观察患者置管侧肢体、肩部、胸部疼痛、皮温、皮色、功能活动情况。患者治疗未结束但经多学科会诊后，先拔管再行溶栓处理。指导患者抬高制动，皮下注射低分子肝素抗血栓治疗，沿静脉走形贴爱立敷消肿，每日监测臂围、手臂状况，定期查凝血功能及超声检查。一旦出现胸闷、呼吸困难、胸痛、呕血等症状应立即通知医生处理。

4.3 改善局部患肢肿胀、疼痛

爱立敷薄型敷料、硫酸镁、肝素钠软膏三者同时使用能有效改善局部患肢肿胀、疼痛[8]。爱立敷薄型敷料局部外敷能为置管区域血管提供一个湿度适宜的环境，有利于改善局部微循环促进受损血管内膜的愈合，保持内部环境呈现微酸环境从而抑制细菌感染，促进肉芽组织生长，更好地保护血管[9]。爱立敷具有自粘性,柔性好，可以很好地黏附在皮肤上5～7 d，不需要经常更换，既能提高患者的舒适度，使用也方便简单，可减少护士的工作量。硫酸镁湿热敷原理：使血管平滑肌松弛，扩张血管，阻止过敏介质的释放，减少对血管的刺激，同时具有高渗作用使组织脱水。肝素钠软膏具有抗炎与抗凝双重功效，通过保湿剂透明质酸，软化皮肤角质上皮的作用，利于药物吸收，改善局部皮肤的炎症反应，同时通过抑制血小板凝聚，改善局部皮肤血液循环，降低血液黏稠度，促进皮肤渗液吸收，利于消肿[8]。患者入院后第1—4天爱立敷联合硫酸镁湿热敷，肝素钠软膏使用效果明显，具有协同作用。

4.4 可疑CRBSI的应急处理及治疗

2013年静脉治疗行业标准中指出可疑发生CRBSI，应立即停止输液，拔除PVC，暂时保留PICC。CRBSI是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48 h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热(>38 ℃)、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源，临床表现包括发热、寒战或置管部位红肿、硬结、或有脓液渗出。本例患者经多学科会诊意见，建议患者拔除PICC。拔PICC前先抽取导管内10 mL血液分别注入有氧培养基瓶5 mL，厌氧培养基瓶5 mL进行血培养；拔除导管后留取尖端5 cm部分放置在无菌容器内立即送检作为定量培养[10]，培养菌结果为金黄色葡萄球菌。入院时遵医嘱给予头孢哌酮钠舒巴坦钠1.5 g+0.9%生理盐水100 mL q12 h静脉输液10 d。患者7月2日14:00体温39.5 ℃，予物理降温处理及抗生素后体温当日22:00恢复正常，之后住院期间体温正常。本例患者同时出现CRBSI及静脉血栓，治疗时间比较长，而积极有效的治疗和护理干预，防止了更严重后果的发生。

4.5 出院后护理的重点

肺癌患者治疗中易出现静脉血栓，CRBSI等并发症，故要做好饮食、运动、休息、肢体功能锻炼、心理指导，回访等系统的健康教育，通过反复宣教，发放手册等提高患者依从性，做好出院后自我护理。

PICC与其他血管通路相比,具有一次置管成功率高、留置时间长、安全系数高、维护方便等优点,在临床上广泛应用于需要长期输液及输注对血管刺激性较大药物的患者。随着其应用的增多,各种并发症也随之出现。导管相关性血流感染、静脉血栓是肺癌患者置入PICC管后较严重的并发症，一旦发生应积极治疗并严密观察病情变化。CRBSI的控制重在预防，应做好导管集束化管理，加强患者的健康教育，而根据患者的实际情况制定个体化护理措施是护理PICC导管及预防并发症的最佳护理手段。当CRBSI发生时，应予患者心理护理，并做好病情监测，根据实际情况决定是否拔管，并积极进行抗感染和抗凝治疗。