胰十二指肠沟内淋巴结结核1例

刘 向 陈英敏

1 华北理工大学研究生院，河北省唐山市 063000； 2 河北省人民医院医学影像科

1 病例资料

患者，男，35岁，3个月前无明显诱因出现右腹疼痛，向右侧腰部放射，休息后不能缓解，无寒战、发热、恶心、呕吐等不适，于本地医院口服消炎药，效果欠佳，然后患者出现皮肤黄染，当地县医院胰腺CT及MRI示：腹膜后囊实性占位性病变，胆总管胰腺段变细、闭塞，其上胆总管扩张。既往体健，无肝炎、伤寒、结核等传染病史。入院后实验室检查：血沉(ESR)17mm/h,C反应蛋白41.49mg/L,血抗结核抗体阴性，AFP、 CEA、CA125、CAl99均在正常范围内,结核感染T细胞检测(T-SPOT)升高。

腹部CT平扫及增强示：胰十二指肠沟内见长椭圆形软组织密度影，较大界面约50mm×24mm×13mm，其内见多发大小不等类圆形低密度影，增强扫描低密度囊变区未见明显强化，实性成分渐进性强化，局部与胰腺分界不清，肝内胆管轻度扩张，胆总管显示不清。见图1。胰腺MRI平扫及增强显示：胰十二指肠沟内见不规则T1W1等、T2W2等高混杂信号影，DWI呈高信号，病变与胰头分界不清，增强扫描呈多囊状，囊壁明显强化，左右肝管及肝总管上端扩张，考虑胰头来源良恶性交界肿瘤，囊腺瘤可能性大。见图2。

术中所见：胰头后方及肝十二指肠韧带内可触及多个肿物，质硬，胰头后方肿物较大，大小约为60mm×35mm×20mm，切面见多个结节，灰白质软，胰头后肿物与胰头粘连严重。术后病理：抗酸染色查见抗酸杆菌(图3)，诊断为胰十二指肠沟内淋巴结结核。

图1 CT增强扫描：胰十二指肠沟内多发淋巴结呈蜂窝样强化

图2 MRI增强示病变呈多房囊状强化

图3 抗酸染色查见抗酸杆菌(HE×200)

2 讨论

腹部淋巴结结核的发病率近年有上升趋势，胰周淋巴结是肺外结核罕见的累及部位[1]，以往国内外文献报道不多。腹部淋巴结结核常见于20～45岁的中青年，腹部淋巴结结核可通过非血行播散和血行播散，前者常见，主要通过消化道播散，感染途径主要通过食用被结核分枝杆菌污染的食物，结核杆菌在消化道被十二指肠、空回肠、回盲部的肠黏膜吸收，经过Peger淋巴管引流到肠系膜根部，然后到腹腔动脉周围的淋巴结，最后进入乳糜池，故腹部淋巴结结核常累及肠系膜、胰周、小网膜以及腰3平面以上腹主动脉周围上部的淋巴结[2]。腹部淋巴结结核为全身结核的一部分，可伴发与腹部其他组织、器官，如胃肠道、腹膜，也可单独发生。腹部淋巴结结核患者的肝肾功能、血常规及血肿瘤标志物大多正常，多数患者血沉、C反应蛋白升高，临床表现可有午后低热、盗汗等结核中毒症状，也可无典型症状，该病的临床症状和体征无特异性，常因体检发现异常肿块而就诊。

胰十二指肠沟内淋巴结结核的CT平扫表现为单个或多个融合密度均匀或不均匀软组织肿块影,CT增强扫描表现为病变周围成环状渐进性强化,直径常不超过40mm(由于淋巴结生长具有自限性)，壁光整,中央呈均质低密度,多个肿大的淋巴结可融合成多环状或蜂窝状肿块。数个淋巴结融合呈蜂窝样强化或多房环状强化，是较典型的淋巴结结核的强化方式，这是由于外周组织为结核性肉芽肿并富含丰富细小血管有血供而强化,中心为干酪样坏死物质缺乏血供所以不强化。MRI的诊断价值：患者出现胰十二指肠沟内淋巴结肿大时，MRI平扫显示病变T2W1呈高信号，T1W1呈低信号，DWI呈高信号，MRI增强扫描方式与CT相同。

本例患者为青年男性，临床仅表现为腹痛，CT表现胰十二指肠沟内见长椭圆形软组织密度影，其内见多发大小不等类圆形囊变影，病变局部与胰腺粘连，实质未受侵，胰腺MRI表现为胰十二指肠沟内见不规则T1W1等、T2W2等高混杂信号影，DWI呈高信号，增强扫描呈多房样改变，与囊腺瘤的表现相近，而且本病发病率低、临床表现与实验室检查缺乏特异性、诊断时又常常不太容易考虑到，所以极易被误诊。密切结合临床症状体征与影像表现对早期诊断尤其重要。

胰十二指肠沟内淋巴结结核应与以下两种疾病鉴别：(1)胰腺囊腺瘤。胰腺囊腺瘤是胰腺囊性肿瘤中较为常见的肿瘤，分为浆液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤，好发于中老年女性，临床表现无特征性。黏液囊腺瘤好发于胰腺体尾部，呈单囊或多囊，囊腔一般直径超过2cm，常具有较厚的囊壁，囊壁可见蛋壳样钙化，增强后囊壁、壁结节及间隔明显强化。浆液性囊腺瘤，多位于胰头部，常由多个微小的囊腔组成，直径多≤2cm并可见到特征性的放射状钙化[3]。(2)胰腺导管内乳头状瘤(IPMN)。胰腺导管内乳头状黏液瘤好发于老年男性，平均年龄>60岁，多位于胰头部,包括主胰管型、分支胰管型和混合型。 MRCP 对发现此征象敏感度较高，病变与扩张的主胰管相通是诊断的可靠征象，增强扫描囊壁可见明显强化。

总之，腹部淋巴结结核近年来有增加的趋势，当发生在少见部位及临床表现不典型时，确诊疾病还是主要依靠组织病理学检查。临床上如果在MRI或CT发现在淋巴结结核好发区有多个异常密度灶，应主张超声内镜引导下细针穿刺吸取术(Endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration,EUS-FNA)[4]，尽量避免剖腹术或腹腔镜检查，争取在降低误诊率的同时，尽快明确疾病诊断，减少各种医疗手段对患者的创伤。