关节镜下应用带线锚钉治疗Bankart损伤及合并损伤的疗效分析

谷 云 丑 克

1 湖南中医药大学，湖南省长沙市 410007； 2 长沙市中心医院关节外科

肩关节脱位是骨科中常见的创伤性损伤，首次创伤性肩关节前脱位后1年内复发脱位的平均比率为39%(4%～60%)[1]。国外CT检查发现肩关节前向不稳的患者中90%存在前盂缘异常[2]，国内肩关节镜下病理检查发现：Bankart损伤，肱骨头后外侧骨质损伤(Hill-Sachs损伤)，肱二头肌腱炎症或损伤，前下盂的骨、软骨损伤(骨性Bankart损伤)，关节上方盂唇前后部损伤(SLAP损伤)和肩袖损伤是复发性肩关节前脱位患者中常见的病理改变[3]。脱位造成的各项损伤是肩关节再发脱位的病理基础。随着镜下修复技术的持续发展和带线锚钉等内固定物的不断更新，关节镜下治疗Bankart损伤的疗效已得到明显提升，同时复发率逐渐降低[4]。而目前国内外对于关节镜下修复Bankart损伤及合并损伤的研究较少，且镜下同期修复合并损伤具有一定的难度。本文就关节镜下应用带线锚钉治疗Bankart损伤及合并损伤的疗效进行总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组15例患者为我院2015年3月—2019年3月收治，均有创伤性肩关节前脱位病史，其中女4例，男11例；平均年龄为37岁(19～65岁)；其中受伤部位左肩5例，右肩10例；7例因复位后仍有持续疼痛就诊，8例因复位后再脱位就诊。15例患者通过X线、三维CT及MRI等影像检查发现患肩关节均明确存在Bankart损伤，其中4例为骨性Bankart损伤(2例合并SLAP损伤，2例合并肩袖损伤)，5例伴发Hill-Sachs损伤(3例合并SLAP损伤)，2例存在双极损伤(肱骨头及关节盂均存在骨质缺损)，4例合并肩袖损伤。本组病例自首次脱位至手术时间为(10.3±16.8)个月(9d～4年)，住院时间为(12.8±9.0)d(6～39d)，随访时间为(27.4±17.7)个月(9～57个月)。本研究已经医院伦理学委员会批准，均取得患者知情同意。

1.2 入选标准 纳入标准：(1)关节镜检查中发现Bankart损伤及其他影响肩关节稳定的合并损伤，包含Hill-Sachs损伤、肱二头肌腱炎症或损伤、骨性Bankart损伤、SLAP损伤及肩袖损伤等；(2)术后至少9个月的随访时间。排除标准：(1)年龄<18岁；(2)关节盂前方骨质缺损大于关节盂宽度25%，需行骨质重建手术；(3)既往肩部Bankart损伤修复术史；(4)多向不稳定或广泛韧带松弛；(5)患有影响肩部稳定或易发肩关节脱位的精神疾病等。

1.3 手术方法 15例患者均采用全身麻醉，在麻醉下检查肩关节各向稳定性及有无交锁，手术体位取斜侧卧位，术肢前臂行皮肤牵引(重量为6kg)，使术肢外展40°，前屈20°。常规消毒、铺巾，利用钝头棒及套管建立常规前上、前下及后方入路，置镜全面检查盂肱关节。首先确认患者Bankart损伤情况，探明关节盂前下方撕裂盂唇、受损软骨及撕脱骨块的大小和位置。按顺序探查肱二头肌腱，关节盂上方盂唇，肩胛下肌、盂肱韧带、关节囊，肱骨头后外侧骨质，再置镜于肩峰下间隙，探查肩袖各肌腱、肩峰及滑膜，镜下直视是否存在合并损伤，确认损伤的范围和深度。

先行修复Bankart损伤，经前方操作入路清理增生滑膜及血凝块，刨削游离瘢痕组织和松解撕裂盂唇，打磨关节盂前下方印迹处骨床，使其形成轻微出血的裸露表面以促进组织愈合。于关节盂前下方骨床新鲜化处(2～6点方向)取适当间隔均匀植入2.8mm带线锚钉(Twinfix，Smith & Nephew，Andover Massachusetts，USA)3～5枚，探查确认锚钉固定牢靠后过线，提拉调整盂唇复合体至合适高度及良好复位，镜下打结固定并使线结远离关节面。存在骨块撕脱时，于关节盂骨折块内侧置入2枚2.8mm带线锚钉，锚钉缝线穿过前方的骨块、盂唇和关节囊，应用Double-Pulley技术双排固定骨折块，同时缝合撕裂盂唇。合并Hill-Sachs损伤则施行Remplissage术，于肱骨头后上方骨缺损处植入3.5mm带线锚钉2枚，过线后使用双滑轮技术将冈下肌腱填塞于肱骨头骨缺损处，打结固定。修复肩袖损伤时于肩峰下操作，刨刀清理肩峰下增生滑囊，磨钻修整肩峰，清理骨床，植入3枚5.0mm内排锚钉行肩袖单排缝合。Ⅰ型和Ⅲ型SLAP损伤予刨刀部分清理变性盂唇组织和桶柄样撕脱组织，Ⅱ型及Ⅳ型SLAP损伤行带线锚钉缝合固定，锚钉固定于关节盂最上方与骨表面成45°的关节边缘处。

1.4 康复计划 术后即刻应用肩外展枕固定患肢。术后3周内行手、肘、腕主动活动，肩关节松动训练；术后4周开始在康复科医师辅助下进行肩关节前屈、外旋、内旋活动度练习；6周后解除制动，开展主动肌力、力量练习；术后3个月基本恢复全范围活动度，开展抗阻肌力锻炼；6个月后年轻患者及运动员可逐步恢复体育和专项训练。

1.5 评价指标 手术前后均对患者进行Constant-Murley评分、Rowe氏评分和疼痛视觉模拟(Visual Analogue Scale，VAS)评分。Constant-Murley评分从疼痛程度、日常生活、肩关节活动度和肌力4个维度进行评价，满分100分。Rowe氏评分主要以肩关节稳定性为主要考量指标，占50分，活动度及功能评分合计50分。VAS评分以患者主观疼痛感觉为评分依据，从0～10分反映疼痛由轻微至严重。术后3d、1个月、3个月、6个月、9个月复查X线及CT评估肩关节损伤修复情况，肩关节体格检查评价肩关节稳定性及活动度。

1.6 统计学方法 采用SPSS21.0统计分析软件进行配对t检验统计学分析，数据用均数±标准差表示，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术后情况 所有患者手术过程顺利，无术后感染及血管、神经并发症的发生，手术切口均愈合良好。术后影像检查显示肩关节术后稳定性良好，锚钉固定稳定无松动，骨折块愈合良好，无骨质吸收、破坏等不良后果。典型病例见图1。

图1 患者男性，19岁，右侧复发性肩关节前脱位

a：术前CT发现双极损伤 b：镜下见骨性Bankart损伤 c：带线锚钉置入损伤处 d：术后3日复查X线示锚钉固定牢靠，位置良好

2.2 疗效评估 本组15例患者均获随访，随访时间(27.4±17.7)个月(9～57个月)，随访查体恐惧实验均为阴性，患肩关节活动度改善明显，接近健侧，均可完成过顶动作，未出现再脱位及半脱位，已回归正常工作和生活。比较所有患者术后9个月随访和术前的Constant-Murley评分、Rowe氏评分和VAS评分(表1)，术后9个月各项评分均较术前改善明显，差异均有统计学意义(P<0.05)。患者均对手术疗效满意，自身评价功能恢复良好，疼痛明显减轻，显示疗效良好。

表1 15例患者术后9个月随访与术前肩关节各项评分比较分)

3 讨论

肩关节是一个球窝结构，关节盂与肱骨头的直接接触面积相对有限，当发生前脱位时，关节盂前下方处的盂唇复合体等组织受到肱骨头的撞击后自盂缘撕脱，形成Bankart损伤。失去牢固附着后的盂唇复合体等软组织无法维持有效的关节盂深度，使得肩关节的静态稳定性大为降低，遭受轻微外力即可再发脱位。若存在骨性Bankart损伤，撕脱的骨块随着时间延长将被逐渐吸收，加重的骨缺损可减少关节盂与肱骨头的接触面积，导致脱位复发的风险增大[5]。脱位后肱骨头不恰当的前移使得肱骨头后外侧与关节盂前下方撞击并发生骨质缺损，造成Hill-Sachs损伤。依据Yamamoto等学者[6]提出的关节盂轨迹(Glenoid Track)概念，当Hill-Sachs损伤影响正常的关节盂轨迹时，肱骨头骨质损伤处可与关节盂前下方咬合，引发肩关节前脱位。国外文献报道[7]直接打击或跌倒是发生首次肩关节脱位的主要原因，本研究中15例患者肩关节前脱位均因外伤或重物砸伤所致。故当暴力作用于肩部时，上臂的异常被动牵拉和肩关节的过度收展旋转等动作可导致肱二头肌腱损伤、SLAP损伤和肩袖损伤的发生与发展。肱二头肌长头腱附着于肩关节上方盂唇，参与构成盂唇张力环结构，过度牵拉上方盂唇可致SLAP损伤，造成肩关节失稳，并且成为肩部疼痛的来源之一[8]。肩袖各肌腱参与肩关节各项主被动的活动，损伤后明显影响肩关节稳定性，易致肩关节脱位发生[9]。

由此可见，肱骨头和关节盂处的骨质与骨量、盂周的盂唇、盂肱韧带、关节囊以及肩袖等组织在维持肩关节稳定中共同发挥重要作用，各类组织病理损伤的形成和加重是导致肩关节疼痛和复发脱位的主要原因。全面修复肩关节脱位所致Bankart损伤及合并损伤对改善患者预后和避免脱位复发具有积极意义。

在治疗方式的选择上，本研究中所有患者寻求手术治疗之前均接受过手法复位等保守治疗，表明保守治疗对此类复合损伤患者的疼痛和再发脱位无法提供满意的疗效，文献报道亦称肩关节脱位患者经非手术治疗的复发风险高于手术治疗[10]。多项研究认为，关节镜下Bankart修复技术具有微创解剖重建和手术并发症率低的优点[11]，可以改善肩关节前不稳定患者的预后和功能[12]。随着关节镜技术的发展和修复手段的更新，关节镜手术治疗肩关节脱位已成为主流选择[13]，但在长期随访的报告中对关节镜术后较高的复发率存在担忧[14]，有效降低术后的复发率是当前关节镜下治疗肩关节脱位的现实需求和研究热点。

为此，Longo等[15]在手术时机上认为肩关节脱位患者应早期接受关节镜治疗。有学者[16]在对固定物的研究中发现带线锚钉在关节镜Bankart修复术中可以实现牢固固定。至于锚钉固定位置，有研究发现[17]将锚钉放置在距前盂边缘2～3mm的内表面而不是关节盂边缘，可以避免边缘松弛现象，恢复更高的盂唇高度，从而获得更好的稳定性；另一项生物力学研究表明[18]，合理分布锚钉固定间距可以获得更牢固的固定。文献对于关节镜下Bankart修复术中为获得更好的稳定性而所需带线锚钉的最少数量没有一致的意见。Witney-Lagen等学者[19]在纳入114例患者的队列中报告，使用1个、2个或3个带线锚钉修复在稳定性方面没有区别，但有其他学者[20]声称，在治疗Bankart病损时，至少应使用3个带线锚钉进行修复，以减少术后不稳定复发的风险。亦有国外学者分别研究在关节镜下应用带线锚钉修复Ⅱ型SLAP损伤[21]和肩袖损伤[22]，均报道术后疗效令人满意。本研究的病例术中均应用带线锚钉固定及修复各类损伤，配合单排、双排或双滑轮技术的缝合技巧，获得牢固固定的同时也减少了对缝合组织的切割损伤。患者术后良好的预后显示带线锚钉技术具有创伤小、固定牢靠以及便于缝合、捆扎的优点，在修复各类肩关节病理损伤中具有良好的应用前景。

值得指出的是，以上研究大多选择具有单一肩关节不稳损伤的患者作为研究对象，而在实际的临床诊治中，具有多种病理损伤的肩关节前脱位患者往往更为常见。杨睿等学者[23]对骨性Bankart损伤合并肩袖损伤的患者予以同期修复合并损伤；Brilakis等学者[24]应用Remplissage术结合Bankart修复术治疗存在Hill-Sachs损伤合并Bankart损伤的肩关节前脱位患者，两项研究均报告患者术后肩关节功能改善及疼痛减轻，近期随访未复发脱位。这提示着依靠熟练的镜下操作和不断更新的修复手段，同期修复肩关节前脱位所致的复合损伤已具备临床开展的现实基础。本研究纳入患者均因创伤性肩关节前脱位而形成Bankart损伤及合并损伤，疼痛或复发脱位是其就诊主要原因，且带线锚钉技术应用于以上各项病理损伤的镜下修复。故本组病例的致病因素、临床症状和治疗方法具有良好的一致性，可以认为本研究的疗效评价对肩关节前脱位患者的临床诊治工作具有一定的参考意义。

随着对疾病认识的不断深入和诊断技术的飞速发展，肩关节前脱位患者通常存在多种病理损伤，其中以Bankart损伤最为常见，还可能伴发Hill-Sachs损伤、肱二头肌腱炎症或损伤、骨性Bankart损伤、SLAP损伤及肩袖损伤等多种病理损伤。肩关节难以忍受的疼痛和反复发生的脱位是此类患者主要的临床表现。熟练的镜下手术操作和带线锚钉的合理应用是完成关节镜下同期修复Bankart损伤及合并损伤的关键。综上所述，关节镜下应用带线锚钉治疗Bankart损伤及合并损伤可以获得良好的临床疗效。