DRGs与RBRVS应用于护理绩效管理方案的探讨

李 姗，侯 铭，张秀敏，李 萍

(1.石河子大学医学院，新疆 石河子 832000；2.新疆维吾尔自治区人民医院，新疆 乌鲁木齐 830001)

由人力资源社会保障部、国家卫生健康委等部门发布的《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》中指出，要合理的确定医院员工的收入水平和绩效工资的总量，逐渐提高医生的诊疗费用和护理费用等在医院收入中的比例。而目前大部分公立医院在保证工作质量和效益的前提下，通过缩短住院时间来控制病人住院费用的增长，同时提高病床的利用效率[1]。当医院将缩短平均住院日指标纳入到科室的绩效考核中后，护理的工作量和工作难度系数会大大增加[2，3]。因此，单纯以工作量指标已经不能系统全面地反映护理质量与绩效评价的需要[4]，实施一种能体现护理人员多劳多得、客观公正的护理绩效管理模式显得非常重要。在医疗机构中，护理绩效的结果往往是由患者的护理质量决定[5]。有部分学者[6，7]建议将以资源为基础的相对价值系数(Resource Based Relative Value Scale，RBRVS)与诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRGs)结合用于护理绩效管理中，能够促使护理人员在保证护理质量的基础上，主动关注工作效率、效益和成本，高质量、高效率地做好各项工作。

1 RBRVS和DRGs概述

RBRVS评估系统于1988年由美国哈佛大学萧庆龙教授提出，主要包含3个部分：医师工作量、执业费用和责任风险[8]；通过比较医务人员在治疗过程中所付出的时间、技术水平、成本、以及病人所带来的潜在风险等，从而确定每项操作项目的绩效[9]。欧美等国家已将RBRVS评估系统作为核算医务人员工作量绩效奖金的主流方法[10]。浙江省湖州市中心医院最早应用RBRVS评估系统来计算医务人员的绩效奖金[11]；温州医科大学第一附属医院开展了用RBRVS来确定和分配绩效工资，并且在护理绩效的考核中得到很好的推广应用[12]。RBRVS评估系统是目前应用较多的一种护理绩效管理方式，能够有效调动护理人员的工作热情，提高护理质量和病人满意度。

DRGs是病例组合工具的一种，以出院诊断为基础，综合考虑了患者疾病的严重程度和治疗的难易程度等众多因素，将病例进行分类和组合；即将临床过程相近、使用资源相似的病例分组[13]。DRGs的建立达到了预期效果：控制了患者的住院费用上涨，住院天数明显减少，并优先转向门诊治疗或外科治疗[14]。DRGs在德国和世界上其他国家经常用于成本分析[15]，欧美等国家也把DRGs作为绩效分配的一种成熟方案。通过DRGs作为切入点，将护理绩效管理精细至每一位患者，由提供的服务质量、数量、难易程度等实施绩效考核，发掘每位医务工作人员的潜力。

病例组合指数(Case Mix Index，CMI)是在DRGs基础上得到的，用于反映患者疾病的治疗难度，具有相对稳定性，因此可以用来反映各个科室之间的疑难患者收治情况。因此，将CMI应用到绩效评价中也被得到极力认可[16]。以CMI为核心的绩效评价新模式可以用于某科室不同病区或该病区不同时间段的纵向比较[17]。CMI值的变化都会直接影响科室以及医务人员的绩效水平，能够有效地激发科室人员的工作积极性。

2 资料来源与方法

2.1 资料来源

本研究选取了新疆某三甲医院为样本医院，该医院编制床位2700张，年出院量15万多人次，年门诊量220余万人次，患者人群集中且较多，且该医院拥有比较完善的医院信息系统(HIS)和病案统计管理信息系统。该医院心血管内科为国家级临床重点专科，心血管内科在病例数、总权重、DRGs组数、CMI这4个方面均保持在较高位运行，在DRGs实施的科室中具有良好的代表性。心血管内科有五个病区，心血管内科一病区、心血管内科二病区、心血管内科三病区、心血管四病区、心内科重症监护室(Coronary heart disease of Care Unit，简称CCU)。

通过该医院病案管理科调取2018年9-11月出院患者的34，219份病历资料，其中心内科1721份提取的病历数据信息完整、准确，所有出院病例均按《疾病分类代码国家临床版2.0》和《手术操作分类代码国家临床版2.0》的编码规则进行规范编码。病例内容主要包括患者的住院基本信息(病案号、入院日期、出院日期、离院方式、姓名、性别、年龄、出院科室、住院天数、DRG编码、DRG组名、诊断编码、诊断名称、手术编码、费用等)和护理操作(包括护理操作项目的种类、数量和RBRVS权重值)。排除标准：①未入DRG分组病例；②住院时间大于60天；③资料不全者。

2.2 研究方法

假设将DRGs和RBRVS结合用于护理绩效管理中，根据DRGs的特点设计了两种方案，以心血管内科为试点科室，通过比较不同的假设方案与现有方案在不同病区不同月份的工作量差异，然后根据不同科室采用合适的绩效方案。

2.2.1 绩效方案

方案一：即以RBRVS为主的绩效方案。自2010年起，该样本医院对护理操作项目进行量化赋分，赋分标准如下：护理项目权重依据护理人员是否单独进行操作、操作的难度、操作的风险以及操作时间来确定。①以“氧气吸入4小时”为“1”，其他项目以此为标准进行权重的赋值；②皮下给药类权重为1.5；③周围静脉类的项目权重为4，中心静脉、动脉类的项目权重为6；④各类试验类项目依据护士完成抽血的次数等操作赋值；⑤监测类的项目“监测4小时赋值为3”，指脉氧和血氧饱和度为0.5。从医院HIS系统中导出科室每月的护理操作项目的数量×相对应的点值，即每个月的工作量价值总量。工作量绩效=∑(每项操作项目的数量×对应的权重)。

方案二：计算科室DRGs护理操作权重总和的方案：①回顾性分析：分析近3年，医院经管办每月确定绩效奖金的总体比例及分配权重，即每月收入中用于奖金分配的比例，再确定护理的分配权重，从而推算出每月平均护理奖金费用总预算。护理绩效构成中医护协作收入、护理项目收入、补贴收入的构成比例情况，按照RBRVS测算的每项操作的权重值标准，结合每个DRGs的操作类型和数量，给每个DRGs进行护理权重赋值，拟定DRGs护理权重的初步方案。②每个DRGs护理操作权重的测算：假设某一DRGs涉及5项护理操作，分别为CZ1-CZ5，每个操作的数量为n1-n5，每个操作的相对权重为RW1-RW5，则此DRG的护理操作权重为：WRBRVS=∑(n1w1+n2w2+…+n5w5)，因此护理绩效薪酬为：工作量绩效=∑(W1N1+W2N2+W3N3+……+WnNn)

方案三：通过该医院的病案统计管理信息系统调取每个月科室的CMI值，再从医院的HIS系统中导出每个月护士的工作量(每个操作的数量×对应的权重)，工作量绩效=∑(每项操作项目的数量×对应的权重)×CMI。

2.2.2 评价指标

根据新方案对历史数据进行数据测算，比较假设方案与现有方案在工作量绩效方面的差异，坚持动态调整与预期目标相结合，以探索最适合的方案。

2.2.3 统计学分析

应用Excel录入收集的数据并建立数据库，导入SPSS 20.0统计软件进行数据的处理与分析。计数资料的基本情况采用频数和构成比描述；用χ2检验来推断三个月患者基本资料的构成比之间有无差别，以P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 患者的基线资料

以男性患者居多，年龄主要集中在51～70岁，住院天数也主要集中在5～10d。患者的基本资料的差异均无统计学意义(P>0.05)。

3.2 心内科各病区DRGs绩效评价

CCU在10月份的DRG总量、CMI值、DRG组数、病例数均高于9月和11月，而在平均住院天数、时间指数、费用指数等方面均低于其他两个月。从时间上进行横向比较，9月份心内三病区收治的DRG组数最多，心内一病区的DRG总量和CMI值最大，心内二病区的病例数最多；10月份的病人收治情况同9月份。11月份心内三病区收治的DRG组数最多；心内一病区的DRG总量最大，病例数最多；心内四病区的CMI值最高，见表1。

表1 心内科各病区DRGs绩效评价

3.3 假设方案与原方案(方案一)效果比较

对假设方案与原方案效果进行比较，可以看出方案二CCU的DRG护理权重总和与方案一中的值相比下降很多，其他四个病区的工作量绩效均有不同程度的增加。方案三中CCU和其他四个病区的工作量绩效与方案一中的值相比都有所增加，见表2。

4 讨论

4.1 心内科各病区DRGs绩效评价

DRGs组数越多，说明医院收治病例的种类覆盖面越广，即医院能提供的治疗服务范围越广；DRGs总量反映出医院的医疗服务量，其值越大说明医院提供的服务能力越大；CMI值被认为是反映医院收治病例的技术难度水平[18]。根据表2的结果可以看出，CCU病区收治的患者病情最重；心内一病区提供的服务能力最大，收治的危重患者最多；心内二病区收治的病人数最广；心内三病区收治病例类型的覆盖范围最广。

4.2 DRGs和RBRVS结合使用的优势

目前DRGs主要运用在科室或医生的医疗绩效服务评价中，在护理人员中很少应用，但护理作为医疗活动的一部分，在一定程度上影响患者的治疗结果[18，20]。DRGs综合考虑了患者的疾病诊断、并发症等，反映了治疗的难度及复杂性[21]，为DRGs在护理领域的应用提供了良好的研究基础。同时，对护理绩效服务的评价不单依靠护理操作项目的类型和数量，还可考虑照护病人的病情和个人特点，更客观真实的反映护理操作的技术水平和难度[22]。DRGs的应用可以有效降低患者的平均住院天数，而住院时间的缩短则会导致住院期间护士工作量的增加[23]。而且相关研究也证实了DRGs的实施对护士满意度、护理质量、和情绪耗竭都有一定的负面影响[24]。因此，如何将护理工作量与DRGs方法相结合是护理管理者首要解决的问题，确保在提高护理质量的同时，建立一个反映护理人员技术水平、重贡献的护理绩效管理方法[25]。

表2 假设方案与原方案效果比较

RBRVS的护理项目权重依据护理人员操作的难度、操作的风险以及操作时间来赋值的，能够很好地考虑到不同操作项目间存在的差异，更能反映护理人员的技术水平和风险难度。但同一操作项目在相类似的护理单元内之间存在很大的差异，且不同病人的服务需求也存在着差异，在监护室的患者病情越严重，治疗所需的干预措施就越多，护理的工作量也就越多[26]。因此，将RBRVS+DRGs结合用于绩效管理中，综合考虑了疾病的疑难程度和医疗资源的消耗等因素，护理人员在进行护理操作时既能考虑到不同操作项目之间的难度，也能兼顾到相同护理操作项目之间的差异。国内已有一些医院借助RBRVS和DRGs等绩效考核工具来衡量疾病和手术操作的复杂程度和技术含量，以保障医院各个科室的绩效考核可以充分反映医务人员的工作质量、工作难度和工作效率，真正体现员工的个人价值[27，28]。

4.3 两种方案的优劣比较

由表2中可以看出，CCU与其他病区相比工作量绩效最低，可能是因为DRG主要是以出院诊断为基础的，而像CCU等危重症病房的床位大多属于过渡病床，即收治的病人大多是各种急危重症病人，需经过监护室的密切监测和加强护理可能减少死亡的风险，当患者病情好转，不再需要加强监护或病人没有希望好转的患者一般可以考虑转出监护室，只有少部分患者可以从监护室直接出院[29]；其他病区的工作量与原方案相比，均有一定程度的增加。

方案二主要考虑的是DRG的护理权重，将绩效管理精细到每一个DRG组中，通过不同DRG组护理权重的不同体现患者疾病的护理难度，更加体现护理绩效的精细化、科学化和绩效分配的公平性。其次，计算每一个DRG组的护理操作权重，依赖于临床护理路径的实施，因此医院需要加强对临床护理路径的管理与监督。但方案二的实施受限于医生病案首页填写的质量，如果A、B两个病人的主要诊断均为急性心力衰竭，但A患者的DRG名称为“经皮心血管介入治疗术不伴有急性心梗，有支架植入术”，护理操作权重为“250.753”；B患者的DRG名称为“心衰和休克不伴有极重度并发症和伴随症”，护理操作权重为“383.743”，B病人所需的护理操作更多，所以医生诊断的选择直接影响着护理操作的权重值。方案二同样也不适用于重症监护室等存在虚拟床位的科室，因为DRGs数量较少，从而会低估护士的工作量。

由表1可以看出，五个科室在三个月内的工作量均有不同程度的升高，CMI值越大，工作量绩效越高，其中CCU的CMI值最高，收治的危重患者最多，所以CCU的工作量绩效最高。其次，从表1可知，9月份心内一病区收治的危重患者最多，因此心内一病区的工作量相比其他病区要高；

方案三主要考虑的是科室的CMI值，由于医院之间学科分布和患者之间存在差异，致使医院内部的疾病分布和患者的费用差异较大，DRGs的应用为科室之间的比较提供了可能，CMI值的大小能够反映科室收治病例的复杂程度[30]。重症监护病房收治的病人虽然人数较少但都属于急危重病人，因此护理人员的工作更复杂，工作量更大，而CMI值的大小正好能体现出监护室这一特点。通过用工作量乘以CMI值计算的总工作量更能反映监护室护理人员的劳动强度、复杂程度和技术水平，更能激发监护室护理人员的工作积极性，提高护理质量和工作满意度。但CMI值反映的是科室整体的一个水平，存在科室医生为了提高CMI值，而特意去收治病情严重的患者，或者诱导医生选择收费较高的诊断；而且存在某些特殊科室存在特殊收费会导致CMI值异常升高，如10月份CCU的CMI值为1.43，但临床心理科的CMI值为2.04。

4.4 建议

规范临床护理路径的实施，目前外科采用的是快速康复理念结合临床护理路径；而内科采用的是以临床护理路径为理论指导，制定标准的疾病管理模式，所以可通过提高临床路径的落实率及执行情况来提高临床路径的管理水平，更好地实现绩效管理的精细化，通过收集历史病例，计算每个DRG的平均护理权重，并定期更新[31]，可以更好的体现护理人员的工作量，充分的将不同科室或同一科室的不同病区的差异体现出来，更加客观公正的反映护士的劳动价值。

医院应加强对绩效薪酬考核与分配的宣传与指导，引导科室在二次分配时能够遵从医院绩效分配的总目标，并在医院层面开展DRGs和RBRVS相关知识的培训，加强护士对DRGs和RBRVS相关知识进行深入的理解，认识到DRGs对护理工作带来的影响，更有助于对医生病历填写质量的二级监督与核查，能够及时发现医生漏填或错填与护理相关的诊断。

在正式实施新的绩效方案前，应选择一些科室进行试点，根据绩效分配的结果进行及时的调整，并根据科室的不同不断修改和完善绩效分配方案。为保证护理绩效管理方案的有效运行，在试运行期间对既往病例进行反复测算与验证，并积极听取科室人员的建议，对新方案进行修正和补充，以保证绩效分配的客观公正，为在全院实施奠定基础。