持续加温湿化与持续滴注湿化液气道湿化对气管切开非机械通气患者影响的Meta分析

温贤秀张娟邓小春周开敏

(1. 成都中医药大学护理学院，四川 成都 610000；2. 四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都 610072；3. 四川省成都市第四人民医院护理部，四川 成都 610000)

气管切开术是保持患者气道通畅的重要手段[1]，可为呼吸道梗阻、呼吸衰竭、颅脑损伤以及喉癌术后等患者建立人工气道[2]。人工气道的建立有助于改善患者通气功能[3]，但其使患者失去了对吸入气体的温化、湿化、净化作用[4]，易导致痰液黏稠、刺激性咳嗽、肺部感染、气道出血等并发症的发生，严重者甚至会致患者死亡[5]。有效的气道湿化可减少人工气道相关并发症的发生，目前临床常用气道湿化方法有持续滴注湿化液气道湿化及持续加温气道湿化两种方法，并已有不少学者对以上两种方法的气道湿化效果进行了比较研究，然而，目前尚不清楚何种湿化方式在气管切开非机械通气患者中的湿化效果更具优势。因此，本研究采用Meta分析方法，探讨两种不同气道湿化方法对气管切开非机械通气患者湿化效果的影响，以期为临床实践和后续科学研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究类型 随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)。

1.1.3 干预措施 持续滴注湿化液组采用微量泵或输液泵将气道湿化液(无菌注射用水)持续泵入气道内进行湿化；持续加温湿化组使用呼吸机加温湿化装置，湿化罐内加入无菌注射用水，将加温后(温度33℃～37℃)的氧气通过呼吸机螺纹管与雾化面罩从气管切开处送入患者气道进行湿化。

1.1.4 结局指标 ①痰痂形成率；②肺部感染发生率；③气道黏膜出血率；④刺激性咳嗽率；⑤湿化满意率。

1.2 排除标准 ①非中、英文文献；②研究数据不完整或数据缺失；③无法获取原文文献；④重复发表文献。

1.3 文献检索及质量评价

1.3.1 检索词 英文检索词为：tracheotomy、airway humidification、humidity therapy、humidity*、intratracheal injection等；中文检索词：气管切开术、人工气道、湿化方式、湿化策略。

1.3.2 计算机检索 通过主题词与关键词结合的检索策略，检索PubMed、EMBASE、The Cochrane library、JBI、中国知网、万方数据、维普数据库、中国生物医学文献数据库等；检索时间均为建库至2019年 7月。

1.3.3 手工及其他检索 用Baidu 、Google、Yahoo等搜索引擎在互联网上查找相关的文献。

1.4 文献质量评价 由2名评价者(均为学习过系统评价的研究生)按照数据提取表和质量评价表，以双盲的形式评价所有纳入文献的质量。如存在分歧，则征求第3方的意见做出判断。质量评价标准参照Cochrane系统评价手册(Version 5.1.0)[6]，包括：①随机序列的产生；②结局指标数据是否完整；③盲法的实施；④随机方案的分配隐藏；⑤选择性报告研究结果可能性；⑥基线可比性。根据上述6条标准，纳入文献质量分为3级：A级，以上6条标准完全满足，发生偏倚可能性较小；B级，以上标准部分满足，发生偏倚可能性中等；C级，完全不满足上述标准，发生偏倚的可能性较高。

3.3.2 氧化 H2O2通过促进半胱氨酸(cysteine，Cys)124和Cys71残基形成二硫键氧化PTEN，通过改变构象使其丧失抑制PIP3和Akt磷酸化的作用，导致癌细胞过度增殖，最终引发癌症。硫醇化合物(如硫氧还蛋白)氧化PTEN的途径是可逆的，因此可通过PTEN与过氧化物酶1的相互作用防止Cys124和Cys71之间形成二硫键。

1.5 资料提取 由2名研究员(学习过系统评价的研究生)严格按照纳入排除标准独立筛选文献，筛选时首先阅读题名，剔除明显不相关的文献后，进一步阅读文献摘要及全文后确定是否纳入。如有需要，通过邮件等方式联系原始研究作者获取未知信息。资料提取的内容：①纳入研究的基本信息，如：研究题目、第一作者、发表刊物等；②研究对象的干预措施和基线特征；③偏倚风险评价的关键要素；④本研究所需结局指标和结果测量数据。如资料提取内容存在差异，则征求第三方的意见。

1.6 数据分析和证据合成 采用Rev Man 5.2软件对数据进行统计分析。二分类变量以相对危险度(relative risk，RR)为效应分析统计量，采用Mantel-Haenszel或D-L统计方法，各效应量均提供95%CI。纳入研究结果异质性分析采用χ2检验(α=0.1)结合I2定量(I2不超过50%，则说明异质性较小[7])来判断异质性大小，若研究间无异质性则采用固定效应模型进行Meta分析；若研究间异质性较大则分析其产生原因，利用亚组分析或敏感性分析处理，如无法判定异质性来源，则选用随机效应模型进行Meta分析；如为严重异质性，则不进行Meta分析，仅进行描述性分析。Meta分析的检验标准为α=0.05。本研究采用漏斗图评价是否存在发表偏倚[8]。

2 结果

2.1 文献筛查 初检检出1955篇文献，根据纳入、排除标准、排除重复文献及文献质量评价后，最终纳入 9 篇研究[9-17]。文献筛选流程，见图1。

2.2 纳入研究的基本特征 9项研究中气管切开非机械通气患者497例，其中持续加温湿化组249例，持续滴注湿化液组248例。文献基本特征见表1。

表1 纳入文献基本情况

2.3 偏倚风险评价 根据Cochrane偏倚风险评估工具对纳入的研究进行评价[6]，得出纳入文献的偏倚风险结果，见表2。

表2 纳入文献的质量评价

2.4 Meta分析结果 以气管切开非机械通气患者的肺部感染发生率、刺激性咳嗽率、痰痂形成率、呼吸道黏膜出血率、湿化满意率等并发症为结局指标对纳入的原始研究进行评价。

2.4.1 肺部感染发生率 6篇文献共 351例患者提及肺部感染发生率[11-12，14-17]，选用固定效应模型(I2=0%，P=0.98)Meta分析结果显示：持续加温气道湿化可以降低气管切开患者肺部感染的发生率(RR=0.34，95%CI=0.2～0.58，P<0.0001)。见图2。

2.4.2 刺激性咳嗽率 5篇文献共 275例患者提及刺激性咳嗽率[11-13，16-17]，选用固定效应模型(I2=0%，P=0.6)Meta分析结果显示：持续加温气道湿化可以降低气管切开患者刺激性咳嗽的发生率(RR=0.21，95%CI=0.12～0.36，P<0.00001)。见图3。

2.4.3 痰痂形成率 8篇文献共 466 例患者提及痰痂形成并发症[9-15、17]，选用固定效应模型(I2=0%，P=0.8)Meta分析结果显示：持续加温气道湿化可以降低气管切开患者痰痂的形成率(RR=0.17，95%CI=0.09～0.33，P<0.00001)。见图4。

2.4.4 气道黏膜出血率 5 篇文献共 324例患者提及呼吸道黏膜出血[11-13，15，17]，选用固定效应模型(I2=0%，P=1.00)Meta分析结果显示：持续加温气道湿化可降低患者气道黏膜出血率(RR=0.35，95%CI=0.21～0.59，P<0.0001) 。见图5。

2.4.5 湿化效果满意率 8篇文献共 417例患者提及湿化效果满意度[9-16]，异质性检验(I2=84%，P<0.00001)，分析发现异质性来源于2项研究(张静[16]，徐跃文[12])，阅读文献后未找到产生异质性的原因，故选用随机效应模型，Meta分析结果显示：持续加温气道湿化可提高患者湿化效果满意率(RR=2.16，95%CI=1.36～3.45，P=0.001)。见图6。

2.5 敏感性分析和发表偏倚 敏感性分析是指其中一项质量较低的研究被删除后，对结果稳定性的评估[18]。对本次 Meta 分析各结局指标行敏感性分析，各项合并的RR值没有明显的变化，表明此次研究的结果稳定性较高。在Meta分析结果的可信性分析中，最常见的识别发表性偏倚的方法是漏斗图法。本次Meta分析各结局指标漏斗图显示(图7～图11)，仅湿化满意度这一结局指标提示可能存在发表偏倚(图11：漏斗图两侧分布不对称)。

3 讨论

3.1 文献质量评价 本次Meta分析充分检索了国内外不同气道湿化方法对气管切开后非机械性通气患者并发症影响的原始文献，最终纳入9篇研究均为我国文献[9-17]，国外并无相关文献，其原因是国外临床多选性；仅3篇文献[14-15，17]说明具体的随机化方法。9篇文献的结局指标较为完整，多含有肺部感染发生率、刺激性咳嗽率、痰痂形成率和湿化程度满意率等主要结局指标。

择人工鼻为气管切开非机械通气患者进行气道湿化。纳入 9 篇文献[10-18]均报道了研究对象基线具备可比

3.2 不同气道湿化方式对气管切开非机械性通气患者并发症的影响 本次Meta分析研究发现：使用持续加温湿化法的气管切开非机械通气患者，其痰痂形成率、肺部感染发生率、刺激性咳嗽发生率、气道黏膜出血率等明显低于持续滴注湿化液气道湿化组，而患者湿化满意率高于持续滴注湿化液组，说明持续加温湿化法在气道湿化管理中的有效性。有研究[19]指出，气管切开术后气道堵塞、肺部感染、气道出血等并发症直接关系到患者的预后，因此使用持续加温湿化法可促进气管切开非机械通气患者康复，改善患者预后。

对临床实践指导方面，持续加温气道湿化法与持续滴注湿化液湿化法相比，在减少痰痂形成、气道黏膜出血、肺部感染、刺激性咳嗽等方面具有优势，但受纳入原始文献质量和数量限制，临床实践中应谨慎对待本次Meta分析结论。该结论尚需高质量[20]的临床随机试验对其可靠性[21]进一步验证。同时，本次研究没有足够的数据对气管切开非机械通气的儿童或新生儿使用何种气道湿化方法作出任何结论。

对相关研究的启示方面，自2015年以来，该领域几乎没有新的临床随机对照研究，我们需要进一步在持续加温湿化和持续气道滴注湿化方面进行研究，特别是在儿童和新生儿人群中，以期更好地指导临床气道湿化管理工作。相关研究应严格遵循随机化、盲法、分配隐藏等原则进行，同时应准确报告加湿装置更换频率、所用湿化设备的类型、气管切开管道类型等，以提高随机对照研究的质量。此外，相关试验的结局指标可纳入负性指标[22]进行对比，在比较不同湿化方式优势的同时对其劣势进行分析，在探讨治疗效果有效性的同时更好地保证患者安全。

综上所述，持续加温湿化法可减少气管切开非机械通气患者的痰痂形成、气道黏膜出血、肺部感染、刺激性咳嗽，同时提高湿化满意度，其湿化效果优于持续滴注湿化液湿化法。但由于研究结果的可靠性受纳入文献质量影响，尚待设计更为严谨的实验进行验证。