急性早幼粒细胞白血病患者血清TAT、TM、PIC的变化及临床分析

2020-05-29杨玉美马燕肃王海霞张慧敏

国际检验医学杂志 2020年10期

杨玉美，杨莉，郑勇，马燕肃，王海霞，张慧敏，王卓

(1.大理大学第一附属医院检验科，云南大理 671000；2.大理市第一人民医院检验科，云南大理 671000；3.大理大学第一附属医院血液科，云南大理 671000；4.昆明医科大学第二附属医院检验科，云南昆明 650000)

急性早幼粒细胞白血病(APL)是一种侵袭性血液系统恶性肿瘤，是急性髓系白血病的一种特殊类型，多发于中青年人群，其特点是骨髓及其他造血组织中大量白血病细胞无限制增生，正常的造血功能被明显抑制[1]。APL临床表现凶险，其发病及治疗过程中易发生出血和栓塞而导致患者死亡，曾经是病死率最高的髓系白血病[2]。随着对APL发病机制及靶向治疗的深入研究，APL患者的生存率得到大幅提升[3]，但早期病死率仍无明显改善。研究表明，APL患者的早期死亡与维A酸的早期应用、弥散性血管内凝血(DIC)、发病时外周血白细胞及血小板计数等均关系密切，且DIC为预后相关的独立危险因素，也是APL患者治疗失败甚至死亡的主要原因[4]。凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)、血栓调节蛋白(TM)、纤溶酶-α2纤溶酶抑制剂复合物(PIC)作为DIC发生的分子标志物，本研究通过检测APL不同危险分层患者发病早期的血清TAT、TM、PIC水平，并与健康人群比较，分析其在APL患者临床诊治中的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2016年1月至2018年6月大理大学第一附属医院收治的APL患者72例作为研究对象，设为APL组，均符合世界卫生组织制订的诊断和分型标准[5]，并经过骨髓细胞形态学、免疫学、遗传学及分子医学等检查确诊。治疗前，将患者按不同治疗危险度分组：外周血白细胞≥10×109/L为高危组，外周血白细胞<10×109/L且血小板计数≥40×109/L为低危组，其余患者为中危组[6]。非APL急性髓系白血病患者40例，设为非APL组。选取同期该院体检健康者38例作为健康对照组。APL组中男38例，女34例，平均年龄(31.47±3.56)岁，早期死亡10例；健康对照组中男20例，女18例，平均年龄(30.89±4.12)岁。本研究经所有受试者知情同意，并得到该院伦理委员会核准后进行。3组受试者的年龄、性别等基本资料差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)符合上述相关诊断标准者；(2)初次发病且未经治疗者；(3)无其他血液病史者。排除标准：(1)合并严重心、肝、肾系统功能障碍者；(2)合并其他恶性肿瘤者；(3)妊娠或哺乳期女性；(4)全身感染性疾病者；(5)不愿参与本研究或正在参与其他研究者。

1.2方法所有受试者均于入院第2天(健康对照组为体检当日)清晨空腹采集外周静脉血液标本5 mL，医用离心机3 000 r/min离心15 min后，分离血清置于-80 ℃冰箱保存待测。应用超敏发光免疫分析仪(购自日本希森美康公司，型号HISCL-5000)，采用化学发光法测定血清TAT、TM、PIC水平，试剂盒为仪器原厂试剂盒，严格按照试剂盒及仪器说明书进行操作。比较各组受试者血清TAT、TM、PIC水平变化情况；不同治疗危险度APL患者的血清TAT、TM、PIC水平变化情况；治疗后早期死亡与存活患者的血清TAT、TM、PIC水平变化情况；分析血清TAT、TM、PIC水平变化与患者早期死亡的关系。

2 结果

2.13组受试者血清TAT、TM、PIC水平变化情况 APL组的血清TAT、TM、PIC水平均明显高于健康对照组及非APL组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 3组受试者血清TAT、TM、PIC水平变化情况

2.2不同治疗危险度APL患者的TAT、TM、PIC水平比较 APL高危组患者的血清TAT、TM、PIC水平均高于中危组和低危组，且中危组高于低危组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同治疗危险度APL患者的血清TAT、TM、PIC水平比较

注:与低危组比较，aP<0.05；与中危组比较，bP<0.05。

2.3化疗后2组血清TAT、TM、PIC水平比较化疗后，早期死亡10例(13.89%)，其中中危组4例(5.56%)，高危组6例(8.33%)，存活组患者的TAT、TM、PIC水平均低于死亡组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 化疗后2组血清TAT、TM、PIC水平比较

2.4血清TAT、TM、PIC水平预测APL患者早期死亡的效能分析因变量为二分类变量，存活组标记为0，死亡组标记为1，自变量为血清TAT、TM、PIC表达水平。ROC曲线分析显示，三者联合检测的曲线下面积(AUC)均大于TAT、TM、PIC单独预测，差异均有统计学意义(Z=0.327、0.418、0.293，P<0.05),且联合检测可提高预测灵敏度和特异度。见表4、图1。

表4 血清TAT、TM、PIC单独及联合预测APL患者早期死亡的价值

注:-表示此项无数据。

图1 血清TAT、TM、PIC水平预测APL患者早期死亡的ROC曲线

3 讨论

APL是急性髓细胞白血病的一种特殊类型，也是白血病中最凶险的一种亚型[7]。APL患者的骨髓里积累大量的不成熟的早幼粒细胞，大部分初发患者存在凝血功能异常，出血症状十分常见，发生率达72%～94%[8]。研究表明，APL患者的5种染色体易位均累及17号染色体上的RARα基因，且t(15；17)易位在APL患者中最为常见[9]。维A酸和亚砷酸诱导是APL治疗的基石，随着分子监测、改善支持治疗及化疗剂量的科学合理应用，APL的临床治疗效果显著提高，预后得到极大改善，但APL患者仍有较高的早期出血性死亡(诊断后30 d内死亡)发生率[10-11]。

研究指出，存在凝血障碍(包括DIC、纤维蛋白溶解和蛋白溶解)是导致APL患者死亡的重要原因[12]。D-二聚体、凝血酶原时间及凝血酶时间等，均可作为高凝状态和纤维蛋白溶解亢进的重要分子标志物，但这些指标均属于血栓形成后的被动检测、晚期筛查，对血栓前状态的预测不灵敏。正常情况下纤溶酶和抑制酶之间保持动态平衡，使机体血液循环能正常进行。机体发生凝血时，凝血酶作用于纤维蛋白，转变为交联纤维蛋白，同时激活纤溶系统[13-14]。凝血酶生成后很快与抗凝血酶1∶1结合，生成TAT，因此TAT可代表凝血酶生成量，是凝血活化的重要标志。纤溶系统启动后，机体合成纤溶酶，同时肝脏产生纤溶酶抑制因子与纤溶酶1∶1结合，形成PIC。研究显示，DIC时继发纤溶亢进，PIC异常升高的同时TAT也必然升高[15]。TM是一种具有抗凝作用的糖蛋白，可与凝血酶原结合形成复合物发挥抗凝作用，被应用于多种疾病血栓前状态的检测。本研究中发现，APL组的血清TAT、TM、PIC水平明显高于非APL组和健康对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这提示，TAT、TM、PIC水平在鉴别APL和非APL急性髓系白血病中有重要价值。APL患者均存在严重凝血、纤溶系统亢进，机体处于高凝、全身性血管障碍状态，与高娟[16]研究一致。白细胞作为APL患者的总生存评估重要的临床指标已得到多数学者认可，根据诱导治疗前外周血白细胞进行危险分层，也得到临床证实[17-19]。本研究结果发现，高危组的TAT、TM、PIC水平高于中危组，中危组高于低危组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这提示，白细胞对凝血功能有明显影响，白细胞升高更易并发DIC，且提示患者预后不良。与DAVER等[20]研究指出的，APL患者白细胞越高，DIC越严重，预后越差基本一致。本研究中，APL患者早期病死率为13.89%，且早期死亡患者的血清TAT、TM、PIC水平均高于存活者，与张迎媚等[21]研究类似。TAT、TM、PIC在多种情况下均会异常升高，如外伤、心血管疾病等，为进一步分析其在APL患者诊治中的价值，本研究应用ROC曲线分析了血清TAT、TM、PIC水平预测APL患者早期死亡的效能。结果发现，三者联合检测的AUC均大于TAT、TM、PIC单独预测，可提高预测灵敏度和特异度。这提示，TAT、TM、PIC水平在预测APL患者早期预后不良中具有重要参考价值。