A型肉毒毒素联合皮肤软组织扩张术治疗老年烧伤后瘢痕的疗效

高扬 靳明嘉 田甜 杨芷

(重庆医科大学附属第三医院皮肤整形美容中心，重庆 401120)

烧伤是外科常见的一种损伤性疾病，常伤及真皮乳头层及皮下组织，导致烧伤面愈合后无法痊愈，遗留不同程度的烧伤瘢痕〔1〕。老年患者因机体各脏器功能及免疫力逐渐下降，导致烧伤后皮肤增殖速度减慢，易增加创面感染风险，导致老年患者瘢痕组织增生更严重，而瘢痕组织的形成既有利处也有弊端，利在于能够保持组织器官的完整性，并增加组织器官的坚固性，但弊端主要体现在瘢痕收缩时，尤其在重要器官及关节位置，常诱发关节痉挛及活动受限，给患者的身心健康带来严重负面影响〔2，3〕。因此，如何有效治疗老年烧伤瘢痕，以降低烧伤对老年患者身心健康的影响，是临床广大医学研究学者关注的热点问题。目前，临床用于瘢痕治疗主要包含手术及非手术治疗两种，其中A型肉毒毒素是临床美容外科领域常用的一种非手术治疗方案，具有软化及萎缩瘢痕的作用〔4，5〕。皮肤扩张属于一种手术治疗方案，主要通过使用皮肤扩张器对正常皮肤组织进行扩张，促进皮肤细胞组织分裂、增殖，获得额外完好皮肤，利用完好皮肤进行再造，该方法主要用于颈部、面部、四肢等部位，手术方法简单易行，受到广大医患人员认可〔6，7〕。但目前临床中针对非手术与手术联合治疗效果研究较少。本研究进一步观察A型肉毒毒素联合皮肤软组织扩张术治疗老年烧伤后瘢痕的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析重庆医科大学附属第三医院2016年8月至2019年2月收治的64例老年烧伤瘢痕患者完整临床资料。将行皮肤软组织扩张术治疗的患者32例纳入对照组，将接受A型肉毒毒素联合皮肤软组织扩张术治疗的患者32例纳入观察组。对照组男19例，女13例；年龄60～78〔平均(69.35±6.45)〕岁；瘢痕部位：头颈部8例，胸部9例，四肢15例；平均瘢痕面积(33.82±14.65)cm2。观察组男17例，女15例；年龄60～77〔平均(69.24±6.36)〕岁；瘢痕部位：头颈部7例，胸部10例，四肢15例；平均瘢痕面积(34.65±15.24)cm2。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，可对比。

1.2入选标准

1.2.1纳入标准 ①临床诊断为深Ⅱ度烧伤后创面患者；②创面修复期者及康复期者；③临床资料完整者。

1.2.2排除标准 ①合并严重脏器功能障碍者；②伴有免疫系统及血液系统疾病者；③合并结核、乙肝等传染性疾病者；④伴有恶性肿瘤疾病者。

1.3方法 对照组采用皮肤软组织扩张术，方法如下：Ⅰ期手术：选取形状大小适宜的皮肤软组织扩张器(根据烧伤瘢痕组织面积)，标记瘢痕组织周围正常皮肤作为治疗的扩张囊，沿着标记将内侧皮肤切开，逐层分离皮肤组织，置入软组织皮肤扩张器，将15%生理盐水注入扩张囊中，待停止出血后，将引流管置入进行负压引流，缝合皮肤及皮下组织，使用无菌纱布覆盖创面，于术后7～10 d拆线，每天向扩张囊中注入15%～20%容量的生理盐水，取出皮肤软组织至扩张器中，将瘢痕切除，根据瘢痕面积大小及形状取扩张皮肤进行移植，2 w后拆线。观察组在给予A型肉毒毒素治疗1个疗程后行皮肤软组织扩张术，将A型肉毒毒素(兰州生物制品研究所有限责任公司，国药准字S10970037，规格：100 U/支)注入浓度为0.9%生理盐水2 ml中，将其稀释为50 U/ml，将配置好A型肉毒毒素液注入瘢痕组织实质内，待瘢痕出现明显膨隆，出现苍白色，药液开始向周围组织浸润时，则停止注射，每个注射点间隔保持1 cm，每个点注射5 U，注射总量在100 U以下，每2 w注射1次，5次为1个疗程，共治疗1个疗程。行皮肤软组织扩张术同对照组。治疗后两组均进行为期6个月的跟踪随访。

1.4评价指标 ①疗效。疗效评价标准〔8〕：显效：瘢痕基本消失或明显消退，患处皮肤颜色及质地与正常皮肤无显著差异，无瘙痒及疼痛症状；有效：瘢痕消退，患处皮肤颜色及质地较术前好转，但仍有差异；无效：瘢痕未消失，患处皮肤颜色及质地较术前未有变化，或出现恶化。总有效率=显效+有效。②相关指标。记录两组术中出血量、术后创面愈合时间、创面皮肤血运恢复时间，采用显微镜直观观察皮肤组织微血管形态、运动舒缩及血流速度，达到患者自身正常皮肤组织血管形态、运动舒张及血流速度则为血运恢复。③疼痛程度。采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)〔9〕评价患者术后1 d、术后3 d、术后1 w、术后2 w创面疼痛程度，分值0～10分，评分越高疼痛程度越严重。(3)并发症。记录两组感染、皮肤红肿、皮肤远端坏死等发生情况。

1.5统计学方法 采用SPSS23.0统计软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组疗效比较 对照组显效21例，有效3例，无效8例；观察组显效28例，有效2例，无效2例。观察组治疗总有效率(93.75%)明显高于对照组(75.00%)，差异有统计学意义(χ2=4.267,P<0.05)。

2.2两组术后相关指标比较 对照组术中出血量、创面愈合时间、创面皮肤血运恢复时间均明显多于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组术后相关指标比较

2.3两组术后VAS评分比较 两组术后1 d VAS评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)；对照组术后3 d、1 w、2 w VAS评分均明显高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后不同时间点VAS评分 对比分,n=32)

2.4两组术后并发症比较 两组并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组术后并发症发生率比较〔n(%),n=32〕

3 讨 论

瘢痕是在人体创面愈合后的一种必然产物，属于一种正常的生理反应，因瘢痕发病机制较为复杂，目前，临床中尚无明确统一的说法，一旦形成瘢痕组织便很难恢复至正常皮肤，因此瘢痕组织修复及治疗是皮肤整形科长时间来备受困扰的难题〔10，11〕。目前，临床针对瘢痕治疗方法较多，但治疗效果均不甚理想。而本研究通过对比分析A型肉毒毒素联合皮肤软组织扩张术与单一行皮肤软组织扩张术两种治疗方案的疗效，为临床老年烧伤瘢痕患者治疗提供保障。

本研究结果表明与单一行皮肤软组织扩张术治疗相比，联合A型肉毒毒素治疗可减少术中出血量，促进创面愈合，缓解创面疼痛，提高临床治疗效果。随着现代细胞生物学及分子生物学的快速发展，发现成纤维细胞在瘢痕形成过程中起着关键性作用，其主要机制为成纤维细胞无法进入正常程序性死亡，凋亡机制出现异常，使其在瘢痕处异常增殖，导致细胞外基质过度形成瘢痕组织〔12，13〕。而血管内皮生长因子及血管生成素与瘢痕血管生成关系密切。A型肉毒毒素是目前临床中对神经毒理作用研究较为透彻的一种生物制剂，已广泛应用于临床整形美容外科中，并获得良好的治疗效果，A型肉毒毒素可通过促进增生组织凋亡，达到软化及萎缩瘢痕的目的〔14，15〕。

皮肤软组织扩张术是临床中治疗瘢痕较为有效的一种外科治疗方案，其主要通过借助软组织扩张器，利用自身瘢痕周围健康皮肤，不断增殖覆盖创面，继而获得与创面周围皮肤色泽及性质相接近的健康皮肤，对受损创面进行修复。其与传统的外科治疗方案相比，具有以下特点：①皮肤软组织扩张不需异位取皮，在一定程度上减少对患者身体的损伤；②创面修复主要依赖于周围皮肤组织的增生，使创面与正常皮肤组织界限较为模糊，且扩张皮肤性质与颜色与原组织肤色更为相近，更利于创面的美观度〔16,17〕。且该手术主要分2期进行，更利于患者烧伤瘢痕创面增生的恢复，且利于控制治疗期间感染及皮肤红肿等并发症的风险，具有较高的安全性〔18〕。而两者联合治疗，在行皮肤软组织扩张术治疗前，使用A型肉毒毒素治疗，在一定程度上可有效减少瘢痕组织增生，促进瘢痕软化，利于缩小瘢痕组织面积，利于减少手术对患者的创伤，降低术中出血量，减轻患者术后创面疼痛程度，进而促进术后创面的愈合。本研究仍具有一定局限性，如研究样本量较少，在一定程度上影响研究数据结果的真实性，且本研究中仅选取头颈部、面颈部及四肢进行治疗分析，未对一些特殊部位进行研究，日后需进一步增加研究样本量及特殊烧伤部位患者进行深入分析。