不同能量的体外冲击波对老年肱二头肌长头腱炎的近期疗效

马云杰 王鑫众 张利恒 孙铭 门宏亮 罗浩 李晋

(1长春中医药大学，吉林 长春 130000；2吉林省人民医院)

肱二头肌长头腱炎是常见的引起肩部疼痛及肩关节活动障碍的临床疾病，大多数是由慢性劳损导致，少部分有肩部外伤史。当肩关节运动时，肱二头肌长头肌腱在结节间沟内滑动及摩擦，过度的活动即导致了肱二头肌长头腱炎。此外，肩袖损伤、钙盐沉积及其他肩关节内的病变均可累及腱鞘造成炎症〔1〕。该病好发于40岁以上肩关节活动频繁者，男性较女性多见，老年患者由于过度劳损及退变等原因，发病率逐年升高。目前对于肱二头肌长头腱炎的治疗方式主要是保守治疗，包括休息、按摩、针灸、理疗、功能锻炼、口服非甾体抗炎药及局部封闭治疗等〔2〕，但是保守治疗往往效果不佳，症状容易反复。而手术治疗方法由于创伤大、费用高及易复发等原因不易被患者接受，因此无法广泛应用于临床。近年来，随着体外冲击波疗法的普及与运用，国内外的各项研究表明使用体外冲击波治疗肩关节软组织疾病具有良好的效果〔3〕。本文应用不同能量的体外冲击波治疗老年肱二头肌长头腱炎，观察其近期的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 研究纳入2017年3月至2019年9月来吉林省人民医院运动医学关节外科就诊的老年肱二头肌长头腱炎患者89例，均为单侧患病，其中男性57例，女性32例。纳入标准：①老年患者≥50岁；②患者治疗前均有肩前部疼痛，患肢活动范围及力量相比于健侧下降，外旋时结节间沟处压痛明显，Speed试验〔4〕及Yergason试验〔5〕阳性；③肩部磁共振成像(MRI)提示肱二头肌长头腱水肿或周围积液；④治疗前2 w内未接受针灸、药物、理疗等相关治疗；⑤愿意配合且能耐受治疗者。排除标准：①影像学提示肱二头肌长头腱脱位、半脱位或断裂者；②排除其他疾病导致的肩周疼痛者(冻结肩、冈上肌腱炎、肩峰下滑囊炎等)；③近期应用过激素治疗或关节腔内注射治疗等；④患有严重心、肺、脑、肾及凝血功能障碍等疾病；肩关节局部有急性感染或炎症等。⑤不能配合随访者。

将患者随机分成4组：5级(0.062 mJ/mm2)组23例，其中男13例，女10例，年龄52～70岁，平均年龄(57.70±6.33)岁，平均病程(16.39±6.93)w；6级(0.084 mJ/mm2)组22例，其中男13例，女9例,年龄50～74岁，平均年龄(53.73±5.84)岁,平均病程(13.55±6.33)w；7级(0.096 mJ/mm2)组22例，其中男15例，女7例,年龄53～71岁，平均年龄(57.23±4.46)岁，平均病程(11.50±6.42)w；8级(0.117 mJ/mm2)组22例，其中男16例，女6例,年龄51～69岁，平均年龄(55.18±5.57)岁,平均病程(14.17±6.60)w；各组在性别、年龄和病程等方面的差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 各组患者均采取坐位，上臂屈肘中立位，使肱骨结节间沟及其间的肱二头肌长头腱朝向正前方，按压寻找痛点，以此痛点为冲击点并标记。采用Dornier Aries智能变焦式冲击波治疗仪，在患者能够耐受的情况下，应用各组相应能量：0.062 mJ/mm2(频率6 Hz)、0.084 mJ/mm2(频率5 Hz)、0.096 mJ/mm2(频率5 Hz)、0.117 mJ/mm2(频率4 Hz)，对患者进行冲击波治疗。在治疗手柄上涂抹耦合剂，把冲击波的能量聚焦到标记的压痛点上，治疗手柄垂直于压痛点每次冲击2 000次，避开重要的神经、血管〔5〕。患者以1 w为间隔周期，共进行4次治疗。在治疗过程中要求患者保持体位不变，防止因治疗位点改变而影响治疗效果。各组在治疗后3 d内均进行冷敷15 min处理，每日2次，并指导患者被动上举功能锻炼。

1.3观察指标及疗效判断标准

1.3.1观察指标 收集各组患者治疗前及治疗后的视觉模拟评分(VAS)及Constant-Murley评分(CMS)评分进行对比。

1.3.2疗效判断标准 ①VAS评分标准。选择长度为10 cm的标尺，(0～10 cm，每1 cm代表1分)，0分表示无痛，10分表示剧痛。患者自行衡量最能代表膝关节疼痛的位置，医生读出分数并记录。②CMS评分标准：满分100分，主观和客观成分比例为35/65，其中疼痛15分，日常生活活动能力20分，肩关节活动范围40分，力量测试25分。③近期疗效评定标准：各组患者治疗4次后进行随访，疗效标准参照VAS评分。显效：症状明显减弱或消失，治疗后疼痛减少5分以上，阳性体征基本消失；好转：为症状明显减轻，治疗后疼痛减少2分以上，阳性体征减轻；无效：为肩部疼痛减少<2分，阳性体征仍明显存在。

1.4统计学分析 采用SPSS23.0软件进行χ2检验、方差分析。

2 结 果

2.1各组治疗前后VAS比较 治疗前，各组VAS无统计学差异(P>0.05)；与治疗前相比，各组治疗后1、2、4 w的VAS均有明显下降，而6级组VAS显著低于其余各组(P<0.05)。见表1。

2.2各组治疗前后CMS比较 治疗前，各组CMS评分比较无统计学意义(P>0.05)；与治疗前相比，各组治疗后1、2、4 w的CMS评分均显著改善，而6级组的CMS评分显著优于其余各组(P<0.05)。见表2。

表1 各组治疗前后VAS比较分)

与治疗前比较：1)P<0.05；与其余各组比较：2)P<0.05；表2下同

表2 各组治疗前后CMS比较分)

2.3各组近期疗效比较 各组间有效率相比无统计学差异(P>0.05)。见表3。

2.4各组不良反应比较 治疗后7级组有1例患者出现心慌及头晕现象，立即停止治疗并使其平卧休息后症状缓解；8级组有2例出现治疗点局部皮肤红肿及轻度疼痛，经休息并嘱患者治疗48 h后局部热敷，肿痛现象消失，顺利完成治疗。其余各组治疗中未出现明显不良反应。

表3 各组近期疗效比较(n)

3 讨 论

肱二头肌长头腱炎是指肱二头肌在其腱鞘内与腱鞘长期摩擦、退变出现炎性反应及粘连而产生的肩痛和肩关节活动障碍等临床症状，又称为肱二头肌长头腱鞘滑膜炎或肱二头肌长头狭窄性腱鞘炎〔7〕。对于该疾病的治疗方式，通常选择保守治疗，如针灸、理疗、口服药物、局部封闭等，但疗效有限，容易复发，往往不能达到患者期望值。而关节镜下手术治疗，不仅可以进一步明确诊断，还可进行关节腔内清理、解压肱二头肌长头腱，疗效确切，但是手术方式仍具争议〔8〕。

体外冲击波作为一种近年新兴的治疗方式，其具有无创、患者易接受、无须住院治疗等优势，因此已广泛应用于骨折不愈合、股骨头缺血性坏死、足底筋膜炎、肱骨外上髁炎及冈上肌腱炎等骨肌疾病的治疗中〔9,10〕，目前，普遍认为体外冲击波的治疗原理是通过刺激末梢神经提高痛域来减轻或缓解疼痛。还可通过压电效应和空化效应产生的细胞生物效应治疗疾病。还有学者认为可在肌腱及其内部产生一系列物理效应，使粘连松解达到治疗疾病的效果〔1〕。Chao 等〔11〕研究表明冲击波疗法确实能够改善腱性组织损伤后的水肿、炎症细胞浸润情况。马玲等〔12〕在研究中发现冲击波可改变肌腱组织血管内皮生长因子含量，从而促进大鼠损伤肌腱的修复。随着对冲击波疗法的进一步认识，对于治疗能量强度的选择也有不同观点。体外冲击波按能量等级被划分为低、中、高3个能级〔6〕:低能量为0.06～0.11 mJ/mm2,中能量为0.12～0.25 mJ/mm2,高能量为0.26～0.39 mJ/mm2,大部分学者认为在治疗肌腱炎时应使用低能量，高能量的冲击波可能会损伤肌腱，因此在治疗肌腱疾病时推荐使用不超过0.28 mJ/mm2的冲击波能量〔13,14〕。相关研究〔15〕建议治疗肱二头肌长头腱炎时的能量选择为0.10～0.14 mJ/mm2。本研究发现，肱二头肌长头腱炎患者难以忍受Dornier Aries智能变焦式冲击波治疗仪9级能量(0.130 mJ/mm2)及以上能量的冲击波治疗。另有研究表明，2 000次的冲击波没有副作用或并发症，因此应用了此相同次数的冲击波。基于上述观点，本研究选择Dornier Aries智能变焦式冲击波治疗仪5～8级能量对患者进行治疗，通过观察各组能量对于肱二头肌长头腱炎的近期疗效，找到治疗肱二头肌长头腱炎的最适冲击波能量。

本研究结果表明体外冲击波疗法可缓解肩关节疼痛、改善肩关节功能、提高患者的生活质量，采用此法治疗肱二头肌长头腱炎是安全、有效的，且当治疗能量为0.084 mJ/mm2时具有更好的效果。本研究尚存在样本量不足、随访时间短等问题，下一步将会增加研究样本量、延长随访时间，进一步探讨治疗肱二头肌长头腱炎的最适冲击波能量，为肱二头肌长头腱炎患者提供更加安全有效的治疗方案。