经超声测量心外膜脂肪组织厚度对冠心病患者冠状动脉狭窄程度的预测

葛丽丽 李玉宏

(锦州医科大学附属第一医院，辽宁 锦州 121000)

目前，选择性冠状动脉造影(CAG)仍然是明确冠状动脉狭窄程度及冠心病(CHD)诊断的“金标准”〔1〕。但是CAG为一项有创性检查，约1.7%的受检者可能出现一些严重的并发症〔2〕，如心律失常、急性心肌梗死、猝死等，且有较高的阴性比例及放射性损伤、费用高昂、硬件及团队要求高等局限，因此临床医师亟需一种可靠、无创的检查方法对疑诊患者冠状动脉情况进行早期诊断。新近研究〔3〕发现，机体内脏脂肪组织异常增多可能是动脉粥样硬化性疾病的重要危险因素，尤其是过多的心外膜脂肪组织(EAT)可直接促进冠脉粥样斑块的形成和发展〔4〕。本研究旨在探讨经超声测量EAT厚度对CHD患者冠脉狭窄及其严重程度的预测价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 于2018年10月至2019年6月在锦州医科大学附属第一医院心内科选取符合下列条件的受试者170例。纳入标准：①临床疑诊CHD；②具备行CAG检查的指征，同期接受超声检查和CAG，且在超声检查后1 w内行CAG；③患者知情同意，自愿参加本研究。排除标准：①严重心律失常、瓣膜病、心肌病或心肌炎等其他严重的心脏疾病；②严重肝、肾功能不全，急性感染，恶性肿瘤，糖尿病及其他严重的内外科疾病；③不能配合屏气者。本研究获得医院伦理委员会批准，受试者均签署知情同意书。脱落标准：①受试者退出研究或失访；②未按既定计划诊疗；③检查期间出现非预期的严重不良事件；④资料不全，影响指标评价。

1.2EAT厚度测定 患者在检查前12 h内，避免进食含咖啡因的饮料或食物。受检者取左侧卧位，检查仪器选用GE Vivid E9型超声显像仪，取M5S探头，设置频率为2.5 MHz，连续测量每位受试者的3个连续心动周期，取平均值，以长轴切面EAT厚度、短轴切面EAT厚度的均值为EAT厚度。

1.3CAG检查及冠脉狭窄程度判断 受试者均行CAG〔5〕，由两位经验丰富的心内科医师共同评估CAG结果。使用“目测直径法”评价冠脉狭窄情况〔6〕。根据受检者诊断结果判断其是否罹患CHD，将其分入非CHD组26例、CHD组(冠脉狭窄≥50%，累及主要冠脉分支)144例。对于存在CHD的患者，根据Gensini评分，将患者再分入轻度病变组(狭窄率为50%～70%的单支病变)30例、中度病变组(狭窄率超过70%的2支或单支病变)61例、重度病变组(左主干病变或3支病变)53例。四组性别、年龄、吸烟史、总胆固醇水平及慢性病等情况比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

1.4统计学方法 采用SPSS21.0软件进行方差分析、t检验、χ2检验、Pearson相关分析，采用受试者工作特征(ROC)曲线确定因素的预测价值。

表1 各组临床基线资料比较

2 结 果

2.1EAT厚度 轻度、中度、严重病变组的EAT厚度均明显高于非CHD组〔(5.86±1.11)mm、(6.39±1.23)mm、(6.70±1.43)mm、(4.85±0.92)mm，均P<0.01〕。轻度病变组、中度病变组、严重病变组的EAT厚度呈递增趋势，三组间比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，冠状动脉狭窄程度越重，患者EAT厚度越大。

2.2EAT厚度与CHD的相关性 CHD组及轻度、中度、严重病变组的EAT厚度与冠状动脉狭窄程度呈显著正相关(r=0.45、0.37、0.52、0.57，均P<0.05)。

2.3EAT厚度对CHD的诊断价值 EAT厚度对CHD诊断的ROC曲线下面积(AUC)值为0.795，95%CI：0.709～0.882，P<0.01；对轻度病变组诊断的AUC值为0.681，95%CI：0.590～0.857，P<0.01；对中度病变组诊断的AUC值为0.812，95%CI：0.721～0.935，P<0.01；对严重病变组诊断的AUC值为0.841，95%CI：0.755～0.962，P<0.01。ROC曲线显示，以EAT厚度=6.03 mm为冠状动脉狭窄程度诊断最佳临界点，相应的诊断灵敏度为52.06%，特异度为88.79%。EAT厚度对CHD，尤其是中度、严重病变组具有较为满意的诊断价值。

3 讨 论

目前临床医师倾向认为，只有冠脉狭窄>50%才会导致较为显著的血流动力学改变。但是，不同程度的冠状动脉狭窄又具有可能迥异的临床意义，如重度冠状动脉狭窄的患者多需要行置入支架的介入治疗，但是容易引发不稳定斑块脱落而导致20%～60%的狭窄出现〔7〕。郝宝顺等〔8〕探讨了320排CT冠状动脉成像用于诊断患者病灶狭窄程度的可靠性，结果显示该方法具有较高的敏感度、特异度、阳性及阴性预测值，可能是诊断冠脉狭窄较为高效的一种方法。EAT是沉积在心脏的一种内脏脂肪组织，包裹在右心室游离壁和冠状动脉表面，覆盖了80%的心脏表面〔9〕。新近研究〔10〕发现，EAT并不单纯是内脏脂肪组织在心脏的沉积，此外还具有比较活跃的内分泌功能，分泌有一些脂肪因子、促炎细胞因子等。EAT产生的脂肪因子作用于心肌间质，能够对冠状动脉的平滑肌细胞、内皮细胞，甚至粥样硬化斑块中的多种细胞成分，发挥局部炎症作用，进而对血管内膜产生程度不一的损伤，这直接或间接地促进了冠状动脉粥样斑块的形成和发展〔11〕。EAT生成的细胞因子(如致炎因子)作用于靶组织，对内膜造成不同程度的损害，引发局部炎症反应〔12〕，导致血管内皮功能障碍，改变了冠状动脉的稳态。因此，研究者们倾向于认为，EAT厚度是CHD的独立危险因素，如Prídavková等〔13〕研究认为，EAT厚度可能是预测冠状动脉硬化的发生乃至CHD的一种较为理想的指标。在客观测量方面，CT、磁共振成像(MRI)均可完成EAT厚度的检测，其具有辐射性、费用较高等弊端。研究〔14〕表明，经超声测量的CHD患者右心室游离壁外EAT厚度与MRI检测所获得的EAT容积具有良好的相关关系。

本文结果表明随着机体冠状动脉狭窄程度的不断增加，EAT厚度也在增大。相关性分析显示，EAT厚度数值与冠脉狭窄程度具有非常密切的关系，这对于CHD患者，尤其是中重度患者具有较高的临床预测价值。这与类似文献〔15,16〕的研究结果具有相似性，如Aydin等〔15〕结果表明，EAT厚度与CHD风险程度及其诊断具有较强的相关性；Fukamachi等〔16〕发现，机体EAT厚度与多支血管病变密切相关。但也有研究得出不同的结果，如Cerit〔17〕研究发现，EAT厚度与血清脂联素、冠状动脉狭窄的严重程度等相关性不显著。分析其原因，可能与样本量不一、超声评价主观性较强等因素偏倚有关，这也提示两者的关系可能还有待深入探讨。