大疱性系统性红斑狼疮临床资料分析

温志华 姚 煦

中国医学科学院皮肤病医院，南京，210042

大疱性系统性红斑狼疮(BSLE)是系统性红斑狼疮(SLE)的特殊类型，发病率小于1%，临床少见[1]，误诊率高，治疗棘手，国内外仅见散在病例报道，本文总结分析我国近20年相关文献，以期对我国的BSLE诊疗提供充分认识。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入所有正文、问题、摘要或关键词提到“大疱性系统性红斑狼疮”的中文文献，排除重复文献、文献综述、会议通知、杂志目录、投稿须知、栏目介绍等非研究性文献、排除护理相关文献及无法获得重要信息影响纳入的文献。

1.2 文献检索 以“系统性红斑狼疮”“红斑狼疮”“大疱性系统性红斑狼疮”为检索词，计算机检索CNKI数据库、万方数据库、维普数据库，时间为2000年1月至2020年1月。

1.3 数据提取 收集患者的一般信息、发病年龄、临床表现、实验室检查结果、合并症状、治疗等资料。

2 结果

2.1 基本情况 纳入文献共38篇，涉及患者共57例，其中女47例，男10例；年龄10～57岁，平均(26.6±11.8)岁；16例患者确诊BSLE前曾明确诊断SLE，可能诱因：5例患者为SLE糖皮质激素减量过程中发病、6例患者发病前有日晒史、1例患者有劳累史、1例患者有上呼吸道感染史、3例患者妊娠期发病；3例患者有家族史。

2.2 临床表现 (1)非特异性表现：发热(23例)、乏力(7例)。(2)皮肤科情况：典型皮损表现为暗红色斑疹或正常皮肤上出现大小不等水疱、大疱，部分患者病程中曾出现红斑丘疹、浸润性红斑、紫癜样皮损(5例)、荨麻疹(1例)；28例患者有瘙痒或疼痛感；其中40例患者全身皮肤受累、5例患者头面部受累、4例患者躯干四肢受累、3例患者皱褶部位受累、仅累及面部上肢、颈部上肢、上肢、面部背部、下唇颊部颈部手足等曝光部位各1例；28例有口腔溃疡；7例患者有光敏现象；14例患者伴随脱发。(3)脏器受累情况：所有患者皆有系统受累，血液系统(37例)、肾脏(35例)、关节炎(33例)、心血管(3例)、呼吸系统(7例)、神经系统(7例)、浆膜炎(7例)、消化系统(5例)、单核巨噬细胞系统(4例)、眼部(1例)、外分泌腺(1例)。

2.3 实验室检查 (1)血常规：57例患者中，37例患者血常规异常，其中白细胞下降24例、红细胞下降12例、血红蛋白降低30例、血小板降低9例；(2)尿常规：35例患者尿蛋白阳性(其中9例同时合并尿潜血阳性)；(3)补体：28例患者补体降低；(4)红细胞沉降率：29例患者血沉增快；(5)ANA：56例患者阳性；ENA系列：38例患者dsDNA阳性、34例患者Sm抗体阳性、22例SSA阳性、9例SSB阳性、15例抗核糖体核蛋白阳性、6例核小体、6例组蛋白阳性、2例ANCA阳性、3例抗心磷脂抗体阳性。

2.4 皮肤组织病理 56例患者行皮肤活检，组织病理见表皮下水疱及符合红斑狼疮特异性皮损组织病理改变的其他表现。

2.5 既往诊断情况 57例患者中，21例曾被诊断其他疾病(部分患者曾被误诊数次)：曾诊断“药疹”(4次)、 “线状IgA大疱性皮病”(3次)、 “天疱疮”(3次)、 “过敏性紫癜”(3次)、“类天疱疮”(3次)、“大疱性表皮松解症”“水痘”“丘疹性荨麻疹”“荨麻疹”“带状疱疹”“湿疹”“急性风湿热”“白塞病”“病毒性脑炎”“血小板减少症”各1次。

2.6 治疗及转归 57例患者中有2例未谈及具体治疗。另55例患者中，13例(23.6%)患者单用糖皮质激素(以下简称激素，泼尼松当量40～1000 mg/d)可控制症状，42例(76.4%)患者需激素联用DDS或其他免疫抑制剂(见表1)。激素用量：15例(27.3%)患者需大剂量激素冲击治疗，其余患者激素用量为40～100 mg/d泼尼松当量。疗效：55例患者中，50例症状控制，2例病情活动，失访2例，明确死亡1例。6例患者未提及症状控制时间，余症状控制时间为(5～37天)；多数文献未提及随访时长及终点，故本研究未能统计。3篇文献提及患者出现合并症如带状疱疹、股骨头坏死、开放性肺结核、隐球菌感染。

表1 55例患者治疗及转归情况

注：所有患者ANA(+)；- 为文献未提及治疗时间；*为随访时长；足量为按1mg/kg计算；a2例失访；b狼疮危象死亡；c间断新发；d少许新发皮损血管炎加重

3 讨论

BSLE好发于年轻女性[2]，与本研究一致，目前国人发病年龄为10～57岁，平均(26.6±11.8)岁，男女性别比1∶4.7，而国外有3岁女童[3]、6岁男童[4]，72岁老年女性发病的相关报道[5]。本研究发现5.2%患者有红斑狼疮家族史；28.1%患者确诊BSLE前曾明确诊断SLE，日晒、妊娠、劳累、上感、SLE治疗过程中糖皮质激素不规律减量可能会诱发此病。

BSLE临床表现各异，多与重要脏器受累相关，本研究中所有患者皆有系统受累，40.3%患者合并发热，其余系统受累情况：血液系统(64.9%)、肾脏(61.4%)、关节炎(57.9%)、神经系统(12.3%)、浆膜炎(12.3%)等，而Chanprapaph等[6]发现泰国BSLE患者血液系统受累达100%，肾脏受累90%，关节炎及浆膜炎受累约40%，远高于我国患者；免疫学检查： ANA抗体阳性率100%、dsDNA阳性(66.7%)、Sm抗体阳性(59.6%)、患者SSA抗体阳性(38.6%)、49.1%患者补体降低、50.9%患者血沉增高等(具体见前)与国外学者数据接近[5]；目前为止，尚无研究发现BSLE的标志性免疫抗体[2，6]，而本研究中患者的免疫学阳性指标亦毫无规律，如死亡患者只有ANA、SSA、SSB抗体阳性，而症状控制的患者可同时多个ENA抗体阳性或只有一个免疫抗体阳性。

BSLE皮损异质性强，49.1%的BSLE患者可伴有瘙痒或疼痛(与累及部位及面积大小无关)；可累及全身(70.2%)或某个部位，其中49.1%患者累及黏膜出现口腔溃疡；63.2%的患者可呈现典型皮损如暗红色斑疹或正常皮肤上出现大小不等疱壁紧张水疱大疱与de Risi-Pugliese等[2]研究的数据相似，亦可出现非特异皮损如荨麻疹、丘疱疹、紫癜样皮损等，国外文献曾报道患者出现匍形性回状红斑[7，8]；如同国外文献报道，典型皮损极易与其他表皮下大疱病混淆，本研究中15.8%的患者曾被诊断表皮下水疱病；36.8%患者曾被误诊水痘、带状疱疹、荨麻疹、丘疹性荨麻疹、湿疹、重症药疹等[2，9]。

关于BSLE的诊断，诊断的前提是符合SLE诊断标准，目前一般采用美国风湿病学会1997年修订的SLE分类标准，患者具有11项标准中的4项即可诊断SLE[10，11]。BSLE皮肤病理表现为表皮下水疱、真皮浅、中层炎症细胞围绕血管周围浸润，真皮上层中性粒细胞聚集，大量黏蛋白在真皮网状结构中沉积。典型者直接免疫荧光可见IgG和(或)IgM、IgA呈颗粒状或线状沉积于基底膜带，沉积物可延伸至真皮甚至血管周围；VII型胶原抗体可以提前3个月出现于患者血液，并随病情变化而消涨，故检测VII型胶原抗体及滴度可以预测监测BSLE的发生发展[11]，但国外文献报道仅70%患者外周血清可检测到VII型胶原抗体[2]。本研究中56例患者行皮肤病理，结果均符合上述改变；由于国内多数医院不能检测VII型胶原抗体，仅有2例患者行该检测且结果呈阳性。

至于典型皮损的鉴别诊断，大疱性类天疱疮好发老年人，血清可出现抗BP230和抗BP180两种自身抗体，组织病理可见表皮下水疱，疱液中以嗜酸粒细胞为主，少见淋巴细胞和中性粒细胞，真皮可见嗜酸粒细胞和中性粒细胞浸润，直接免疫荧光可表现为基底膜带IgG、IgM、C3线性沉积；线状IgA大疱性皮病好发于儿童或成年人，病理为表皮下水疱，嗜酸粒细胞为主，IgA均质线状沉积基底膜带；而天疱疮多见成年患者，皮肤上有松弛性大疱，尼氏征阳性，病理改变特征性为表皮内有棘刺松解，血清可出现Dsg抗体，很好鉴别；重症药疹有时病理难以区别，但其发病前多有明确用药史，病情进展迅速，口腔外阴黏膜受累较重；总之，病史、皮损、免疫学指标、病理四点相结合可与其他疾病相鉴别，符合SLE诊断标准、并发紧张性水疱或大疱、结合组织病理学可诊断BSLE[2，10-12]。

糖皮质激素作为SLE的主要用药，本研究所有患者均系统使用了糖皮质激素，其中23.6%患者单用糖皮质激素有效，但大都剂量较小，症状控制所需时间较短；另34.5%患者需联合应用DDS、40%患者需联用一种或多种免疫抑制剂(如霉酚酸酯、他克莫司、雷公藤、CTX、环孢素、硫唑嘌呤等)才能控制症状，且所需时间大于2周；激素用量方面，27.3%患者使用大剂量激素冲击治疗，其余患者为40～100 mg/d 泼尼松当量[10，13]，一例患者对甲泼尼龙反应欠佳更换为地塞米松后控制症状。遗憾的是多数文献未提及患者体重或体表面积及症状严重程度，本文无法计算每公斤体重治疗剂量。

综上所述，BSLE发病率低，好发于年轻女性，皮疹表现各异，常累及血液系统、肾脏及关节炎，SLE的常规治疗方案并不完全适用BSLE，早期应用糖皮质激素并联合一种及多种免疫抑制剂，89.1%的患者可控制症状。