腹腔镜经胆囊管探查取石的效果研究

温军业 杨月卿 胡湧渤 脱红芳 蔺洁 王春城 范晓燕 张万星

随着微创外科的兴起，腔镜技术的发展，腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)因具有微创治疗取石及创伤小的优势，已广泛应用临床治疗，同时也得到胆石症患者的认可，已成为治疗胆囊结石及胆总管结石最常用的方法之一。近年随着医学理念的改变，腹腔镜下经胆囊管入路治疗胆总管结石逐步应用于胆总管结石的治疗中，利用胆囊管这一自然管道，避免切开胆总管和留置T 管，保护了Oddi 括约肌功能，缩短了住院时间，节省了治疗费用，治疗效果显著。本研究回顾性分析2014年1月至2017年7月我院胆囊结石合并胆总管结石患者100例，治疗效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 胆囊管组共55例患者，其中男28例，女27例；平均年龄(52.09±6.33)岁。胆总管组共45例患者，其中男23例，女22例；平均年龄(51.78±6.10)岁；其中共80例主诉均为右上腹痛，以右上腹部胀痛不适、高热入院15例，因发现皮肤巩膜逐步黄染入院5例。胆石症患者均为术前肝胆胰脾CT、胰胆管成像(MRCP)等检查证实患者为胆囊结石，同时合并胆总管结石。2组患者年龄、性别比、胆总管结石数量、结石直径大小、胆总管直径比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①腹部彩超、肝胆胰脾CT、MRCP检查显示胆囊结石，胆总管结石，胆总管扩张，直径>1.0 cm，胆囊管内的直径>4 mm，但需排除胆囊管与胆总管变异，如异味汇合或者胆囊管较长；②胆总管下段结石数量较少，一般少于3枚，未形成柱状结石，直径≤1.0 cm；③术中胆道镜证实胆总管下端结石嵌顿。

组别性别(例,男/女)年龄(岁)结石数量(枚)结石直径(mm)胆总管直径(cm)胆囊管组(n=55)28/2752.09±6.331.55±0.884.30±0.531.22±0.05胆总管组(n=45)23/2251.78±6.101.61±0.164.51±0.631.24±0.08χ2(t)值0.0000.2502.2171.8151.469P值0.9840.6510.6100.0730.202

1.2.2 排除标准:①对于肝内胆管结石较大，直径>1.5 cm，或者是肝内，胆总管内柱状结石，显著大于胆囊管内径的患者；②影像学提示胆囊管与胆总管汇合异常，或者是胆囊三角粘连严重，出现冰冻三角，无法行腹腔镜手术；③肝硬化同时合并门静脉高压患者、急性化脓性胆囊炎；伴有脏器功能不全、凝血功能障碍患者；合并心肌梗死，心绞痛、严重脑、肺、肾等疾病无法耐受腔镜手术者；④术前肝功能 Child-Pugh 分级为 B、 C 级的患者；⑤有多次上腹部手术史，无法行微创手术。所有手术患者签署知情同意书。

1.3 手术方法 按“四孔法”常规建立操作戳孔位置。今日腹腔后，解剖胆囊三角，分离胆囊管，胆囊动脉及胆总管，先用 Hemo-lok夹闭并用电勾或者超声刀切断胆囊动脉，然后游离胆囊管，行相应手术方式。

1.3.1 胆囊管组：患者经胆囊管进入胆总管，探查取石。确定胆囊管和胆总管关系后，解剖胆囊管周围的组织，去除胆囊管附着的脂肪组织，可以在胆囊颈部距汇合部约1.0 cm处用Hem-o-lok夹闭远端胆囊管后行牵拉，然后在胆囊管位置处垂直方向电凝切开胆囊管前壁约2/3周径，若胆囊管扩张不明显，可经右侧锁骨下戳孔位置置入，进入胆囊及胆囊管汇入部进行扩张处理。可用分离钳或16号导尿管扩张胆囊管，可以用电勾向胆总管方向微切开0.2 cm，后置入胆道镜进行探查，进入胆总管后先探查左右肝管，查看肝内胆管是否存在结石或者狭窄，然后再探查胆总管下段，遇到结石，可用网篮取出结石，若胆总管下端结石较大，反复尝试未成功者，可通过液电碎石导丝纤维进入胆总管内，导丝纤维头部对准结石的中心，直视下予以碎石，大量击碎的结石可以通过胆囊管网篮取出，碎裂成细小结石的可以反复冲洗，取净结石后，最后检查胆道无结石残留及Oddi括约肌无损伤，应用3-0可吸收缝线从胆囊管与胆总管汇合部开始缝合，同时缝合胆囊管，之后常规行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC) ，留置腹腔引流管置入文氏孔，排净腹内CO2气体，缝合穿刺孔。

1.3.2 胆总管组：患者行腹腔镜胆总管切开取石，T管引流手术。距胆总管汇合部位下1.5 cm处将表面被膜切开，避开胆总管3点、9点胆道动脉，穿刺针穿刺胆总管，可见胆汁流出，确认胆总管无误后，游离胆总管前壁的脂肪组织，彻底止血，用剪刀沿胆总管的纵轴方向剪开其前壁1.0 cm，同时查看胆总管切口是否出血，严格止血，防止进一步影响视野，胆道镜经右侧锁骨下戳卡孔置入胆道镜，沿着胆总管切口方向进入胆总管，首先向上探查肝内胆管，查看肝内胆管是否存在结石或者狭窄或者其他异常，确定结石位置后，取石网顺着胆道镜进入，取出结石，若遇到较大的结石，可行液电碎石取石，但是液电取石过程中需避免直接对准胆总管壁进行放电，防止损伤胆总管。再次探查胆管，确认无结石残留后放置T管，用3-0 可吸收缝线间断缝合胆总管，缝合过程中，注意边距和进针之间的间距，防止形成胆管狭窄和胆漏。常规行腹腔镜胆囊切除，文氏孔处留置腹腔引流管。

1.4 观察指标

1.4.1 手术情况:统计2组手术时间、术中出血、术后首次排气时间、术后住院时间、术后止痛药物时间、住院费用、腹腔引流管留置时间、术后胃管拔除时间、术后留置尿管时间、术后3 d丙氨酸氨基转移酶、术后3 d 天冬氨酸氨基转移酶、术后3 d总胆红素。

1.4.2 术后并发症:分别于术后1 周、3周、3个月随访，统计患者并发症发生情况，包括胆漏、胆管损伤、结石残留、切口感染、胆道感染、肺部感染、急性胰腺炎、肠梗阻。

2 结果

2.1 2组患者术中指标比较 2组患者手术均没有出现中转开腹的情况，胆囊管组手术时间和术中出血优于胆总管组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别手术时间(min)术中出血(ml)胆囊管组(n=55)72.13±5.6817.57±1.74胆总管组(n=45)111.38±6.5726.95±3.37t值32.0516.937P值0.0000.000

2.2 2组患者术后指标比较 在术后首次排气时间、术后止痛药物时间、腹腔引流管留置时间、术后胃管拔除时间，术后并发症、术后住院时间、住院费用上，胆囊管组优于胆总管组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组术后留置尿管时间、术后3 d丙氨酸氨基转移酶、术后3 d天冬氨酸氨基转移酶、术后3 d总胆红素差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

项目胆囊管组(n=55)胆总管组(n=45)t(χ2)值P值术后首次排气时间(d)1.49±0.493.46±0.3042.9610.000术后止痛药物时间(d)2.38±0.123.53±0.0952.8410.000术后胃管拔除时间(d)1.24±0.032.25±0.0974.390.000术后留置尿管时间(d)1.19±0.051.20±0.401.3460.181术后3 d丙氨酸氨基转移酶(U/L)83.97±0.3284.08±0.490.2000.842术后3 d天冬氨酸氨基转移酶(U/L)93.36±0.3193.43±0.350.1380.891术后3 d总胆红素(μmol/L)36.54±0.3235.82±0.401.420.158术后并发症[例(%)]3(5.45)9(20.00)4.960.026术后住院时间(d)6.39±0.5013.26±10241.0340.000住院费用(万)2.71±0.143.65±0.0841.910.000

2.3 2组患者术后并发症情况 术后并发症包括胆漏，胆管损伤，结石残留，切口感染，胆道感染，肺部感染，急性胰腺炎，肠梗阻。见表4。

表4 2组患者术后并发症情况 例

3 讨论

近年来，胆囊结石及胆总管结石患者逐渐增多，成为肝胆外科常见疾病，常伴有急性胆管炎、急性胰腺炎以及胆汁性淤积等疾病，甚至可以出现急性化脓性胆管炎症状，出现休克及精神障碍，所以恢复患者胆道内的通畅，采用各种手段缓解或者解除胆道阻塞[1]，有效引流胆汁，改善肝功能是治疗胆囊结石及胆总管结石的主要目的。一般的胆石症患者，往往并不是单纯的胆石症，常合并高血压、冠心病、糖尿病、脑梗死等一种或多种疾病，手术耐受性差，风险较高[2-4]。而临床上的治疗手段包括腹腔镜胆囊切除、开腹胆总管切开取石、T管引流，甚至急性化脓性胆囊炎症状较重时，无法行手术治疗时可以行B超定位下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术。自从医疗技术的发展，微创治疗的到来，微创治疗成为了治疗胆总管结石的手段，随着临床研究的逐渐深入，越来越多的临床医生发现留置T管引流的不足，如大量的胆汁丢失造成了多种消化酶的损失，丢失水电解质；T 管与外界相通，容易引起胆道感染，甚至可能造成胆道出血；T 管窦道形成时间，拔除时间，意外脱落均可以影响患者术后恢复。所以有学者提出可以通过胆囊管的自然孔径，经胆囊管取石可能更好，也保证了胆总管的完整性[5,6]，且减少了 Oddis 括约肌功能的损伤，降低T管所引起的并发症，也提高了患者生活质量[7,8]。

对于经胆囊管切除手术方式而言，需要注意以下方面：(1)胆囊管切开时，应仔细解剖胆囊三角，先分离胆囊动脉，然后单独分离出胆囊管，尽可能选择靠近胆囊管与胆总管汇合部，留置足够长胆囊管，若胆囊管直径较细，可采用电勾斜行切开胆囊管，可增加胆囊管残端面积。(2)充分游离胆囊管，若胆囊管不是足够的扩张，可适当扩张胆囊管，减少胆囊管与胆总管的角度，使其尽可能成为直角，当然，在扩张胆囊管时应轻柔，暴露胆囊管与胆总管汇入处，便于胆道镜取石[9,10]。(3)行胆囊管汇合处微切开时，游离胆囊后不做完全切除，由助手协助牵引胆囊管，保持张力。(4)行胆囊管汇入处微切开时，可电凝汇合处胆管前壁表面血管，然后剪开，减少胆漏风险。此研究中，不论胆囊管组还是胆总管组，均有胆漏风险，胆总管组出现2例胆漏，经引流通畅后完全恢复。对于胆漏的问题一直是术后难题，究其原因，主要是胆道镜探查取石后，反复刺激胆总管下端及括约肌位置，易引起十二指肠的水肿及括约肌的痉挛；同时胆道镜操作过程中，大量的水顺着胆管系统进入肠道，出现胃肠道胀气；术后白蛋白低也可以是胆管壁切口不愈合的一个因素，多种因素均可导致胆道压力升高，引起缝合处渗漏[11]。

对于经胆囊管取石患者，其手术时间、术中出血、术后首次排气时间、术后住院时间、术后止痛药物时间、住院费用、腹腔引流管留置时间、术后胃管拔除时间与胆总管组患者相比，均有统计学差异，考虑胆囊管患者经自然孔道取石，保存了胆道的完整性，同时减少了括约肌的功能，减少了急性胰腺炎发生的机会。因其不需缝合T管,减少了胆管壁上的出血机会，手术时间较短，仅仅就是相当于切了胆囊而已，而胆总管需要切开长约1.5 cm，缝合T管，缝合过程亦有可能损伤胆管壁上的血管，增加出血可能，因其胆管壁上的血管有来自3点和9点动脉分支的供应，其左侧伴有肝动脉，后方伴有门静脉，所以增加了胆道胆管损伤和出血风险，在住院时间和住院费用上，因胆总管组放置T管，需要待T管形成窦道后方可拔出，目前拔除T管时间上，亦有争议，有认为3周左右拔除，亦有认为腹腔镜术后6～8周拔除T管，对于我院胆总管术后患者因其每位患者个体差异性不同，术后形成窦道时间不一样，为安全起见，6周拔除T管更安全。对于胆囊管组患者，术后就是按照胆囊切除手术处理，恢复的更快，排气更早，进餐早于胆总管组，相应并发症也少，拔除腹腔引流管及胃管亦早，术后止痛药物时间亦较短。在并发症方面，胆囊管组优于胆总管组，有统计学意义。2组患者术后3 d丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、总胆红素无明显差异，考虑手术后患者，因胆总管下端无结石存在，梗阻解除，达到了有效引流目的，同时胆汁淤积较少，改善了肝功能。

虽然经腹腔镜胆囊管取石有较多优点，由于胆囊管过细、过短、异常扭曲，结石数量过多，均会影响取石效果[12]，所以仍不能完全代替T管引流，如在胆管内结石过大卡压胆管过久，或合并急性化脓性胆管炎症状明显、胆管壁僵硬，这时放置T 管引流，可明显减少胆管狭窄或胆漏，同时术后便于T 管窦道胆道镜再次取石。当然在治疗胆囊结石合并胆总管结石的问题上，除了文章所描述的上述两种方法外，也有行腹腔镜胆囊切除术联合内镜下乳头括约肌切开取石，该术式术手术创伤小、术中出血量较少，亦无需留置T管引流，但是在十二指肠内镜取石过程中，有着对胆总管结石直径大小及数量有要求，一般是结石数量2～3枚，且直径<2 cm的肝外胆管结石可采用十二指肠内镜取石，但需要严格掌握适应症，同时乳头处括约肌容易切开，容易引起乳头处括约肌狭窄，再次形成胆总管结石，同时并发胆源性胰腺炎，所以内镜下切开乳头处括约肌取胆总管结石利弊仍有，目前仍有争议。另外，还有腹腔镜胆总管一期缝合治疗胆总管结石，但需要较娴熟的腔镜缝合技术，且需要掌握其适应证[13,14]。

综上所述，腹腔镜下经胆囊管取石是安全、可靠的，与刘燕南等[15,16]报道一致。既保持了胆道的完整性，不需要行胆管切开，创伤又小，术后不存在胆漏和胆道狭窄，但手术难度稍大,特别是对于肝内胆管结石，需要熟练掌握胆道镜技术人员，且需要高年资医师有扎实的腔镜技术[17-20]；既避免了长时间留置T管带来的不适和并发症，又缩短了住院时间；既减轻患者的负担，又无明显的手术并发症，所以腹腔镜经胆囊管取石是一种安全有效的方法。