微创钻孔引流术和开颅血肿清除术对高血压脑出血患者血肿清除率及并发症的影响

沈钦振

河南民权县中医院神经外科 民权 476800

高血压脑出血是高血压的严重并发症之一，致残与致死率均较高[1]。选取2017-01—2019-07间我院收治的70例高血压脑出血患者，回顾性分析其临床资料，以比较微创钻孔引流术和开颅血肿清除术对血肿清除率及并发症的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料本组70例患者的病史、临床表现及头颅CT、MRI检查结果均符合《中国脑出血诊治指南》[2]中的诊断标准。出血部位：基底节区46例，外囊区19例，脑叶5例。意识等级：Ⅲ级18例，Ⅳ级32例，V级20例。均为首次发生脑出血，入院时尚未出现脑疝。排除颅脑外伤、脑血管畸形、合并脑干出血及术前已发生颅内或全身感染的患者。患者或家属签署知情同意书。依据不同术式分为2组，每组35例。观察组：男20例，女15例；年龄48～71岁，平均60.49 岁。高血压病程：4～10 a ，平均7.26 a。对照组：男19例，女16例；年龄49～73岁，平均61.22 岁。高血压病程：4～11 a，平均7.35 a。2组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法观察组行微创钻孔引流术：局部麻醉，根据影像学检查结果定位病灶中心，避开重要血管及功能区选择穿刺点和进针途径。使用软通道行血肿穿刺。抽吸血肿的30%～40%后使用生理盐水冲洗，接引流装置，并注射2万～4万U尿激酶。夹闭引流管2～4 h后开放，1次/d。2 d后未出现陈旧性血液、CT显示血肿完全消失，拔除引流管。对照组行开颅血肿清除术：全身麻醉下经额颞切口，游离骨瓣，切开、悬吊硬脑膜，避开重要血管及功能区进入血肿腔。清除血肿，观察无出血后留置引流管，逐层关闭术腔。

1.3观察指标(1)治疗前及治疗后第3天、5天的血肿量。(2)并发症(感染、应激性溃疡、再出血)发生率。

2 结果

2.1血肿清除效果治疗后第3天及5天，观察组血肿量均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组血肿清除效果比较

2.2并发症观察组并发症总发生率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

由于人们生活节奏和老龄化社会进程的加快，高血压的发病率随之增高。随着高血压病程的发展，中风、脑出血、心梗及肾衰等心、脑、肾等器官病损的发生率亦逐渐上升。其中脑出血是发病率、致残率和病死率最高的急性脑血管疾病[3]。其主要原因是病程迁延较久，高血压患者的脑血管已发生动脉玻璃样病变，血管内膜脆性增加、弹性降低，并形成动脉瘤。当血压突然升高后，动脉瘤破裂，导致出血。进而形成颅内压增高、呼吸障碍、脉搏减慢等症状及体征。须及时手术清除血肿、降低颅内压、解除脑疝，以有效改善预后。其中开颅血肿清除术和微创钻孔引流术是临床最常用的手术方式[4]。

开颅血肿清除术的术野宽阔，有利于清除血肿、严密止血和调节颅内压[5]。但创伤大，易造成脑组织和神经的损伤，而且术后再出血发生率高，不利于康复。局麻下微创钻孔引流术通过增加抽吸次数和注射尿激酶液化血肿，以促进引流及提升血肿清除率。与开颅血肿清除术比较，其具有创伤小、脑组织暴露程度小、使用麻醉药物剂量低、手术时间短等优势。可在保障较高血肿清除率基础上最大限度保护脑组织，因此术后并发症发生率和再出血率较低[6-7]。我们的研究显示，实施微创钻孔引流术患者的血肿清除效果显著优于开颅血肿清除术，而且术后并发症发生率较低，尤其适用于手术、麻醉风险较大的高龄患者。但我们在临床实践中亦发现，对血肿位置较特殊而无法满足穿刺条件的患者，开颅血肿清除术视野更好，优势更明显。

因此，选择手术方式时应依据出血部位、量、时间及伴随症状等，并结合患者的年龄、并存疾病，严格把握手术时机和指征。对于血肿量大，短时间陷入昏迷、已经发生脑疝的患者，应首选开颅血肿清除和去骨瓣减压术。此外，在微创钻孔引流术过程中要规范操作，严禁粗暴抽吸，并将负压控制在合适范围内，以预防再出血，保证手术效果。 由于本研究样本量较少，属回顾性分析，随访时间尚短，欠缺远期效果比较，影响研究结果，具有一定局限性。今后需大样本、前瞻性和长期随访进行深入研究，为提升高血压脑出血的治疗效果提供循证医学证据。