胸腹腔镜联合经腹胸二切口食管癌根治胸内吻合术的效果

王天宝

河南开封市人民医院心胸外科 开封 475000

食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一[1]。近年来随着电视胸腹腔镜技术的发展，胸腹腔镜联合微创根治术已逐渐在临床开展，其中胸腹腔镜联合经腹胸二切口食管癌根治胸内吻合术(Ivor-Lewis)和胸腹腔镜联合经颈胸腹三切口食管癌根治颈部吻合术(Mckeown)是两种常用的术式[2-3]。选取2016-05—2019-02间我院收治的70例食管癌患者，对其临床资料进行回顾性分析，以比较Ivor-Lewis和Mckeown术的效果。报告如下。

1 资料和方法

1.1一般资料本组70例患者，均经胃镜及病理检查明确诊断，无手术与麻醉禁忌证。根据手术方式不同分为2组，各35例。观察组：男20例，女15例；年龄44～68岁，平均52.83岁。根据UICC的TNM分期法[4]，Ⅰ期6例，ⅡA期11例，ⅡB期18例。食管胸中段12例，下段23例。对照组：男22例，女13例；年龄42～67岁，平均52.78岁。Ⅰ期8例，ⅡA期7例，ⅡB期20例。食管胸中段10例，下段25例。2组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2方法静脉复合全麻，双腔气管插管。观察组实施Ivor-Lewis术。(1)腹腔镜操作：患者分腿平卧，脐右缘做1 cm弧形切口，穿刺建立CO2气腹，置入10 mm Trocar和腹腔镜。改为头高脚低偏右侧位,采用五孔法施术。切开肝胃肠韧带，游离胃小弯。清扫第7、8、10组淋巴结。超声刀切断冠状静脉，Hem-o-lock夹闭离断胃左动脉根部，清扫第17、18、19、20组淋巴结。将胃体向左上牵开，超声刀离断胃后血管并清扫其周围脂肪淋巴组织，显露双侧膈肌脚及食管左侧。打开胃底腹膜反折，由脾上极向下处理胃短血管。沿胰腺上缘游离胃后粘连。将胃体牵向右上，超声刀沿胃大弯血管弓外2 cm离断胃结肠韧带、胃网膜左动脉。清扫第16组淋巴结并游离贲门。打开食管裂孔进胸，沿食管壁游离至隆凸水平。从胃角切迹处用切割闭合器制作管状胃，和腹段食管一并提拉入右侧胸腔内。改平卧位，距Treitz韧带25 cm处放置营养管和腹腔引流管后关腹。(2)胸腔镜操作：改左侧卧位，左肺单肺通气。经右腋前线第7肋间置入12 mm Trocar和腔镜，腋前线第4肋间和腋后线第8肋间置入切口保护套。Hem-o-lock夹离断奇静脉弓，沿胸椎、肺门由上至下打开纵隔胸膜，牵拉已游离的食管将大部管胃提入胸腔。继续游离食管至右胸膜顶，清扫纵隔胸膜、食管周围、隆凸下、胸段食管旁、双侧喉返神经旁、气管右旁，以及膈肌上淋巴结。在食管胸膜顶下3 cm放置荷包线，于远端5 mm处切断食管。近端食管腔内置入吻合器抵钉座，结扎荷包线。第4肋间切口提出管胃，在胃底最高处置入吻合器后，送入胸腔完成食管胃端侧吻合术。切割闭合器裁剪管状胃部分胃底，移除标本，关闭切口。对照组行Mckeown术：胸腔镜经右胸、腹腔镜开腹、左颈部三切口行食管癌切除，食管胃颈部吻合术。术中均行胸、腹、颈三野淋巴结清扫。手术步骤和质量控制均符合有关文献的要求[5]。

2 结果

2.1手术时间等指标观察组手术时间、住院费用低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组其他指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组手术时间等指标比较

2.2并发症2组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组并发症比较[n(%)]

3 讨论

食管癌的治疗应遵循手术、放疗和化疗多学科综合治疗的原则，其中手术是可切除食管癌的首选治疗方法。但受食管解剖位置及其周围大血管和神经的影响，手术操作易损伤肺功能、循环功能等，成为食管癌手术的难点。

收集近年来我院收治的70例食管癌患者，通过对其临床资料进行回顾性分析，结果显示，Ivor-Lewis和Mckeown术的淋巴结清扫数目、术中失血量、术后进食时间、术后拔胸管时间、住院时间、住院费用相似，与张连福等的[6]报道相符。孙勇攀等[7]研究指出，Ivor-Lewis手术并发症发生率较低，可能与入组病例数、医师手术熟练度有关。

由于Ivor-Lewis术经上腹正中入路游离胃体，术野暴露良好，便于精准实施手术操作；胸壁切口小，无须离断背阔肌、前锯肌、肋骨；加之吻合操作在胸腔内完成，无颈部切口。故Ivor-Lewis术的手术时间、住院费用均优于Mckeown术。但其学习曲线较长，故要求术者需经过严格培训和大量临床实践，方能熟练掌握Ivor-Lewis术的技能，以充分发挥Ivor-Lewis术的独特优势。