比较宫腹腔镜联合剖宫产子宫切口瘢痕憩室切除缝合和折叠缝合术的效果

张勇珍 边爱平 赵云秀

郑州大学第一附属医院妇科 郑州 450052

剖宫产子宫切口瘢痕憩室(PCSD)是指剖宫产术后子宫切口愈合不良，瘢痕处肌层变薄，形成一与宫腔相通的凹陷或腔隙。部分患者可出现不规则阴道出血、经期延长、不孕、慢性下腹痛等一系列临床症状。药物治疗效果欠佳，手术为PCSD的主要治疗方法[1]。回顾性分析2016-06—2018-06间我院收治的54例PCSD患者的临床资料，比较宫腹腔镜联合PCSD切除缝合术和折叠缝合术的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料本组54例患者均经术前影像学检查诊断为PCSD。年龄20～40岁，经期延长≥10 d，距上次剖宫产时间>1 a。排除：合并子宫内膜疾病、妇科肿瘤及内分泌异常引起的异常子宫出血。患者及家属签署知情同意书。按术式不同分为2组。A组(25例)：年龄(26.7±4.1)岁，阴道流血时间(11.2±2.7)d，距上次剖宫产时间(1.8±0.4)a，孕次(1.4±1.5)次。B组(29例)：年龄(29.2±3.3)岁，阴道流血时间(12.5±2.3)d，距上次剖宫产时间(1.9±0.8)a，孕次(1.6±1.2)次。2组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2手术方法2组均在全麻下，取膀胱截石位，实施宫腹腔镜联合手术。A组行PCSD切除缝合术：常规置入腹腔镜后行宫腔镜检查，透光实验阳性。腹腔镜下单极电钩打开膀胱腹膜反折，稍下推膀胱。宫腔镜指引下，腹腔镜下单极电钩切开憩室处子宫壁达宫腔。退出宫腔镜，置入7号扩宫棒为指引。腹腔镜下修剪憩室周边薄弱子宫壁及瘢痕组织，1-0可吸收线间断全层缝合子宫切口，恢复子宫正常形态。置入宫腔镜确认手术成功，缝合腹膜恢复盆腔腹膜的完整性。其中3例同时行子宫肌瘤剔除术，2例行卵巢囊肿剥除术，5例行盆腔子宫内膜异位病灶电灼术。B组行PCSD折叠缝合：常规置入腹腔镜和宫腔镜。腹腔镜监视下以环形电切环于凹陷处及切口两侧沿内膜平面电切杂乱增生内膜。查创面无明显渗血，退出宫腔镜，转腹腔镜手术。稍下推膀胱后，1-0可吸收线将憩室周边薄弱子宫壁行间断水平褥式折叠缝合，加固子宫下段，恢复子宫正常解剖层次及形态，缝合腹膜使盆腔腹膜完整。其中1例同时行子宫肌瘤剔除术，2例行卵巢囊肿剥除术，3例行盆腔子宫内膜异位病灶电灼术。2组术后均避孕6～12个月。

1.3观察指标及疗效评定(1)手术用时、术中出血量及术后阴道出血时间、肛门排气时间。(2)术后3个月门诊复查三维超声，了解憩室愈合情况。(3)月经恢复效果[2](无月经淋漓不尽，经期时间<7 d为显效。经期时间较治疗前减少>3 d，但仍>7 d为有效。经期时间无变化为无效)。(4)术后有生育要求者结束避孕后的再孕率。

2 结果

2.1手术用时等指标B组手术用时及术中出血量均少于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组术后肛门排气时间及阴道出血时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组手术用时等指标比较

2.2月经恢复效果A组显效16例、有效8例、无效1例，月经期恢复总有效率为96%(24/25)；B组分别为17例、10例、2例和93.10%(27/29)。2组差异无统计学意义(χ2=0.024，P=0.877)。术后3个月门诊复查三维阴超发现2组憩室切口均愈合。

2.3妊娠率结束避孕后，A组15例有生育要求者中9例(60.00%)宫内妊娠；B组20例中13例(65.00%)宫内妊娠。2组差异无统计学意义(χ2=092，P=0.762)。

3 讨论

PCSD是剖宫产术后的主要并发症之一，目前我国的发生率为4%～9%[3]，已成为影响育龄期女性生活质量的重要疾病。随着对 PCSD 发生机制研究逐渐深入，大部分学者认为微循环血流灌注障碍、子宫切口愈合迁延、多次剖宫产及切口感染等，均与PCSD的发生密切相关，而且在其发生、发展的过程中起关键作用[4]，随着我国二孩政策放开，越来越多女性因不孕就诊，子宫下段的肌层厚度与再次妊娠时子宫破裂的相关性目前仍存在争议，但大多数人认为两者之间存在关联性。Pomorskim[5]等认为非孕期子宫下段肌层厚度越小，妊娠时发生子宫破裂的风险越高，PCSD患者子宫下段肌层往往较薄，因此在治疗有生育需求的PCSD患者时，应尽可能增加局部肌层的厚度，以减少再次妊娠时子宫破裂的风险。目前对于中重度 PCSD 患者推荐手术治疗，其中以宫腹腔镜和经阴道修补手术方案应用最为广泛[6-7]。宫腹腔镜联合手术，可了解憩室的位置、范围，对于合并盆腔粘连及其他妇科疾病者更具优势，有利于降低并发症的发生率[8]，尤其对于有生育要求的患者，我们多采用宫腹腔镜联合PCSD切除缝合术和折叠缝合术。两种术式均具有相同良好的月经恢复效果和术后妊娠率。但折叠缝合术的手术用时及术中出血量较少，安全性高。因此，对有生育需求的患者，我们更倾向采取折叠缝合子宫整形术，因为：(1)折叠缝合增加了局部组织的厚度，利于规避妊娠时子宫破裂的风险。(2)保留了子宫壁的完整性，可有效缩短术后避孕时间。(3)手术时未穿透内膜，可降低术后发生内膜异位及感染的概率。

但折叠缝合术目前开展的较少，缺乏长期随诊，其远期效果还有待进一步验证。