中西医结合治疗心动过速性心肌病1例报道

1 资 料

病人，男，46岁，主诉：间断胸闷喘憋1年，加重3 d。现病史：病人1年前无明显诱因出现胸闷喘憋，未予重视，未系统诊治。病人半年前因感冒后出现胸闷喘憋加重，就诊于某医院，就诊时心率100～140次/min，心电图示“阵发性室上性心动过速”，胸片提示“心脏增大”，心脏超声示“左心增大(左室舒张末期内径63 mm)、射血分数32%”，诊断为“心力衰竭、扩张型心肌病？阵发性室上性心动过速”，给予对症治疗后病人好转出院，出院后未规律用药。3 d前，病人劳累后再次出现胸闷憋气，全身乏力，四肢酸软，时有大汗淋漓，休息后未见缓解，故来就诊。刻下症：胸闷气喘，乏力，情绪激动及活动后尤甚，后背发沉，纳可，夜间难以平卧，小便可，大便时干燥。舌淡红边有齿痕，苔薄白，脉沉细弱。查体：心率120次/min，呼吸23次/min，血压110/66 mmHg(1mmHg=0.133kPa)。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无异常隆起或凹陷，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外侧1.0 cm。未见异常心尖搏动，无心包摩擦感。心音低，心率120次/min，律齐，双下肢轻度凹陷性水肿。动态心电图提示：窦性心律，阵发性室上性心动过速，最快心率200次/min，最慢心率72次/min，平均心率91次/min。心脏超声：左室舒张末内径65 mm，右房左右径42 mm，射血分数36%，符合扩张型心肌病的表现，室壁运动弥漫性减低。既往高血压、高脂血症、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症病史。无家族遗传病史，无感染病史。中医诊断：喘证、中气下陷、痰湿困阻证；西医诊断：扩张型心肌病、心动过速性心肌病？心律失常、阵发性室上性心动过速、偶发室性期前收缩、心功能Ⅳ级；高血压病3级(高危)；高脂血症；高尿酸血症；高同型半胱氨酸血症。

治疗过程：西医，给予富马酸比索洛尔片5 mg每日1次、卡维地洛片10 mg每日1次口服，以控制心率、降压；福辛普利钠片10 mg每日1次口服，以预防心室重构；地高辛片0.125 mg每日1次口服，以强心；单硝酸异山梨酯片20 mg每日2次口服，以扩张冠状动脉；盐酸曲美他嗪片20 mg每日3次口服，以改善心肌能量代谢；螺内酯片20 mg每日1次、呋塞米20 mg每日1次口服，以利尿；阿司匹林肠溶片100 mg每日1次口服，以抗血小板聚集；匹伐他汀钙片2 mg每晚1次口服，以降脂。中医，根据病人临床症状，结合舌淡红边有齿痕，苔薄白，脉沉细弱。辨为喘证，证属中气下陷、痰湿困阻。治法：补中益气、化痰除湿。处方，补中益气汤加味：生黄芪20 g，生白术15 g，陈皮12 g，升麻12 g，柴胡12 g，党参15 g，甘草6 g，当归12 g，白芍12 g，茯苓15 g，法半夏9 g，木香12 g，石菖蒲12 g，郁金12 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。7 d后，病人胸闷、气喘、乏力、后背发沉等症状明显缓解，夜间可平卧，大便畅行，余无明显不适。复查心电图：窦性心律，心率63次/min；心脏超声：左室舒张末期内径62 mm，右房左右径41 mm，射血分数35%，室壁运动普遍减弱。治疗后病人症状改善，坚持服用福辛普利钠片、富马酸比索洛尔片等药物控制心率、血压；中药汤剂以补中益气汤为基础方加减，长期服用。3年后随访，病人胸闷喘憋发作，复查动态心电图示：窦性心律，最快心率110次/min，最慢心率50次/min，平均心率70次/min；心脏超声示：左室舒张末期内径50 mm，右房左右径34 mm，射血分数63%，室间隔局部增厚，左室舒张功能减低。回顾诊断及治疗经过，病人心动过速伴心力衰竭、心脏扩大，治疗后心率控制后，心力衰竭纠正，原扩大心脏恢复正常，故明确病人诊断：心动过速性心肌病。病人治疗前后心电图见图1，心脏超声见图2。

图1 病人治疗前后心电图

图2 病人治疗前后心脏超声

2 讨 论

心动过速性心肌病是由长期持续性室上性或室性心律失常导致的，以左室扩张和收缩功能障碍为主要特征，临床表现为心功能不全，恢复窦性心律或控制心室率后，心功能可部分或完全恢复[1]。长期持久的心动过速导致严重心室功能障碍，进而引起心力衰竭，心律失常终止后，相关血流动力学障碍和临床表现可逆转[2]。目前，国际上无心动过速性心肌病的统一诊断标准，临床上绝大多数诊断是回顾性的，作为排除性诊断出现[3]。

心动过速性心肌病，中医古籍无此病名。结合病人临床表现，中医古籍“心悸”“水病”“喘病”等临床表现与心动过速性心肌病类似。《素问·逆调论》云：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。”明确指出“水病”可出现下肢水肿、气喘、不能平卧等临床表现，与心动过速性心肌病出现心力衰竭表现类似，并指出“水气之客”致病原因。《素问·痹论篇》说：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”《灵枢·胀论》曰：“心胀者，烦心短气卧不安。”《金匮要略·水气病脉证治》：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”均提示此病病位在“心”，血脉不通，痰浊郁阻、水饮不行出现喘、心烦、短气、不得卧等。结合上述典籍记载，心动过速性心肌病的病因病机多属宗阳不足，气不化水，水邪泛溢[4]。其泛溢之邪，上凌心肺则有心悸、喘冒、气短、不得平卧；浸渍肌肤则有肢体肿胀、周身困顿；壅阻脉道，则气机不通，血水痰瘀互结，凡此种种，表现不一。

刘如秀为国医大师刘志明首批学术继承人，北京市第四批、第五批名老中医学术经验继承指导老师，长期从事心血管疾病的中西医结合防治研究，治疗各类疾病疗效显著。刘如秀认为，此例病人虽年仅四旬，然“阴气自半也”，加之罹病多年，耗损精气，致使胸阳式微，中气不足，脾胃之精不能四散以实四肢、达百骸，故而出现胸闷、气喘，周身乏力；背为阳中之阳，胸阳失旷，宗气失充而下陷，则病人自觉后背沉重；《灵枢·顺气一日分为四时》云：“夫百病者……多以旦慧、昼安、夕加、夜甚。”夜间阴气重，阳气虚，水为阴邪，两阴相得，水邪泛溢，上凌心肺则出现夜间难以平卧；劳则气耗，怒则气上，气机逆乱而失于常道，已虚之气不耐耗散、难以支持，故而症状加甚。结合病人舌淡红伴齿痕，苔薄白，脉沉细弱，可知病人中气之虚，痰湿之实，两相错杂。辨病为喘证，证属中气下陷、痰湿困阻。治法以补中益气、化痰除湿为主。方用补中益气汤加味，方中除补中益气之外，更添石菖蒲、郁金开上焦郁闭之痰湿；茯苓、法半夏健运脾胃之气机、复其水道通畅；木香理三焦气滞，气行则水行，兼司魄门开阖；其中白芍一味，耐人寻味，实“育真水以祛邪水”之法。病人服药7剂后，诸症减轻，后长期坚持治疗，终病情发生逆转，斩获佳效，此为中西医结合治疗此病即改善病人症状，生活质量明显提高，各项指标亦改善。

心动过速性心肌病是一种可逆性心肌病，一般预后良好，临床上应予以足够重视。运用中西医结合治疗该病可缩短治疗疗程，改善病人临床症状，帮助心肌损害逆转并恢复心功能。