支架置入术对颈动脉粥样硬化病人脑血流动力学和神经认知功能的影响

颈动脉狭窄常导致动脉粥样硬化，有研究证实，动脉粥样硬化导致大脑组织缺氧、缺血等慢性损害，进一步发生认知功能障碍[1]。颈动脉支架置入血管成形术开始应用于颈动脉狭窄治疗，其以独特的优势，已成为治疗颈动脉狭窄的重要治疗方法，有研究认为，颈内动脉支架置入术对颈动脉狭窄病人认知功能的改善具有较好的疗效[2-3]。本研究探讨支架置入术对颈动脉粥样硬化病人脑血流动力学和神经认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2014年3月—2016年8月我院收治的成功行颈动脉支架置入血管成形术病人51例，年龄47～86(68.9±10.2)岁。颈动脉支架置入术标准是症状性狭窄≥50%，非症状性狭窄≥70%。双侧颈动脉同时干预或高危病人干预时均在临时心脏起搏器保护下进行。脑血管病诊断均经头部CT/MRI证实，脑动脉狭窄均经数字减影血管造影(DSA)证实，狭窄率测量标准参考文献[1]。

1.2 研究方法及评价指标 根据病人CT灌注扫描(CTP)检查，根据术前脑血流量灌注是否充足进行分组，分为灌注不足组和灌注充盈组。所有病人均在术后进行老年痴呆量表-认知(ADAS-cog)、简易智力状态检查量表(MMSE)及颜色连线测试(Color Trail Making)等多种神经功能检测，统计相关结果，并进一步进行亚组分析，评价并分析治疗前后脑血流动力学。

1.3 支架置入术 术前3 d病人采用阿司匹林(每日100mg)、氯吡格雷(每日75 mg)及阿托伐他汀(每日40 mg)治疗。术前注射肝素2 500 U，并在术中再次注射2 500 U，保持活化凝血时间(250～300 s)。病人手术过程参照相关文献报道[4]。术后，病人采用阿司匹林(每日100 mg)、氯吡格雷(每日75 mg)及阿托伐他汀(每日40 mg)治疗3个月，之后长期服用阿司匹林。术后24 h需接受心电监护，控制收缩压100～110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.4 CTP检查 术前及术后CTP检查时间分别在支架置入术前、术后7 d。采用128排双源螺旋CT机(西门子)，使用高压注射器，以6 mL/s速度，经足背静脉团注非离子对比剂碘海醇50 mL。选择病变最大层面进行评价，应用同层面大脑前动脉或大脑中动脉做对照时间密度曲线，经相关软件处理，获得相应参数CTP图像。以中线为镜面，对称性测量病变区和健侧相应区域的达峰时间(TTP)、平均通过时间(MMT)、脑血流量(CBF)、脑血容量(CBV)等血流动力学参数，平均每处感兴趣区测量5次，进行定量分析。以病变侧参数值与健侧参数值进行比较，计算方法如下(以TTP为例)：相对达峰时间(rTTP)=患侧TTP/健侧TTP参考区，得到病变的各相对参数值相对脑血流量(rCBF)、相对脑血容量(rCBV)、相对平均通过时间(rMTT)、rTTP。

统计学意义。

2 结 果

2.1 临床资料 入选的51例病人中包括颈动脉完全阻塞病人及颈动脉重度、中度狭窄病人。将所有病人分为灌注不足组(33例)和灌注充盈组(18例)。两组临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

注：两组各项比较，P>0.05。

2.2 不同脑血流灌注病人神经认知功能和神经学测试结果比较 灌注不足组术后ADAS-cog、MMSE及Color Trail Making A较术前有明显进步(P<0.05)。详见表2。

表2 不同脑血流灌注病人神经认知功能比较(±s)

2.3 严重颈动脉狭窄病人神经认知功能和神经学测试结果比较 术前脑血流灌注不足组31例，排除颈动脉完全阻塞病人11例，严重颈动脉狭窄病人20例予以分析，结果可见术后ADAS-cog、MMSE及Color Trail Making A较术前明显改善(P<0.05)。详见表3。

2.4 颈动脉狭窄病人CTP相对灌注参数比较 脑血流灌注充盈组术后rTTP较术前缩短(P<0.05)；脑血流灌注不足组术后rTTP、rMTT较术前缩短(P<0.05)，rCBF较术前增加(P<0.05)。详见表4。

项目术前术后3个月PADAS-cog(分)8.1±5.95.5±2.90.041MMSE(分)26.0±2.827.1±3.30.008Color Trail Making A(s)112.5±61.296.0±47.50.049Color Trial Making B(s)181.3±85.7184.2±84.40.763Verbal fluency(s)27.7±9.328.1±8.70.757NIHSS(分)0.1±0.20.1±0.21.000 巴氏量表评分(分)99.8±1.199.5±2.20.666

表4 颈动脉狭窄病人CTP相对灌注参数比较(±s)

3 讨 论

动脉粥样硬化是长期血流压力、炎症、高脂血症等因素作用于动脉血管管壁，导致内膜异常增厚、炎症细胞浸润、平滑肌细胞增殖、脂质沉积等病理改变引起的动脉病变，进而导致动脉内膜增厚，发生流动限制性狭窄，导致组织缺血或形成血栓中断血流供应，出现临床症状[5-8]。颈动脉是大脑的主要供血血管，既往研究发现，超过65岁人群，约75%男性和62%女性存在颈动脉狭窄[9]。有研究显示，颈动脉狭窄影响颅内血流动力学；脑组织慢性低灌注导致脑组织慢性缺血缺氧，局部神经元有氧代谢受到抑制，无氧酵解代偿性激活使神经元处于低能量状态，影响脑细胞功能，导致病人认知功能障碍[10-16]。

本研究结果提示，灌注不足组3个月后神经认知功能较术前明显改善，灌注不足组和灌注充盈组差异性是由于术前脑部电脑断层断定有血液灌流不足的现象。灌注不足组术后ADAS-cog、MMSE及Color Trail Making A进步(P<0.05)，灌注不足组中严重颈动脉狭窄病人术后ADAS-cog、MMSE及Color Trail MakingA较术前改善(P<0.05)。灌注充盈组术前脑部血液灌流充盈，术后认知功能测试无改变。从相对灌注参数可见，灌注充盈组术后rTTP较术前缩短(P<0.05)，灌注不足组rTTP、rMTT较术前缩短，rCBF较术前增加(P<0.05)，且灌注不足组认知功能有较大幅度提升。

本研究结果可见，相较于颈动脉狭窄病人，其狭窄程度已严重影响同侧大脑血液灌流时，支架放置术可能提高其神经认知功能。