无创通气对肺源性心脏病合并OSAHS病人心律失常的影响

江文龙1，李 雯1，程芳洲1，李卫国，陈丽玲

慢性肺源性心脏病是由肺组织、肺动脉血管或胸廓慢性病变引起肺组织结构和功能异常，肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，导致右心扩张、肥大，伴有或不伴有右心衰竭的心脏病。心律失常是肺源性心脏病失代偿期的常见并发症之一，严重心律失常影响肺源性心脏病的治疗和愈后。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)导致各种类型的夜间心律失常发生，随着OSAHS严重程度加重，心律失常发生率越高，类型越多，复杂程度加重，且抗心律失常药物治疗疗效差。肺源性心脏病合并OSAHS病人发生心律失常及右心扩大、右心衰竭；持续气道正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)及双水平正压通气(bilevel positive airway pressure，BiPAP)是重要的无创通气治疗措施，也是目前改善睡眠呼吸暂停及慢性阻塞性肺疾病病人通气的有效治疗方法。无创通气能否成为肺源性心脏病合并OSAHS病人心律失常治疗的有效手段，有待研究进一步证实。本研究旨在通过回顾性分析探讨无创通气对肺源性心脏病合并OSAHS病人心律失常及右心结构的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年6月—2018年6月深圳市盐田区人民医院呼吸内科及心内科住院的诊断为慢性肺源性心脏病合并OSAHS病人122例，其中CPAP治疗组42例、BiPAP治疗组36例和未使用呼吸机治疗组44例。OSAHS诊断标准参照中华医学会呼吸分会2011年制定的OSAHS诊治指南；肺源性心脏病诊断参照2008年人民卫生出版社出版的《内科学》第7版诊断标准。排除标准：病例资料不齐全；合并冠心病、风湿性心脏病、扩张型心肌病、甲状腺功能亢进、植入起搏器病人。

1.2 方法 收集并记录所有病人性别、年龄、伴随疾病、体质指数(BMI)、抗心律失常用药史、血气分析、生化指标[包括总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血肌酐(Cr)及尿酸(URIC)]、动态心电图(包括房性心律失常、室性心律失常、传导阻滞及窦性停搏)等。记录超声心动图检查，包括右房短轴内径(right atrial diameter，RA-D1)、右房长轴内径(right atrialdiameter，RA-D2)、肺动脉内径(pulmonary arterydiameter，PA-D)、右心室内径(rightventricle diameter，RV-D1)、右室流出道(rightventricularoutflow tract，RVOT)结果。

2 结 果

2.1 CPAP治疗组与未使用呼吸机治疗组临床资料比较 CPAP治疗组动脉血气pH值及二氧化碳分压(PaCO2)、房性期前收缩及室性期前收缩次数、短阵房性心动过速或阵发性心房颤动均少于未使用呼吸机治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)；CPAP治疗组RA-D1、RA-D2、PA-D、RV-D、RVOT均低于未使用呼吸机治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 CPAP治疗组与未使用呼吸机治疗组临床资料比较

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 CPAP治疗组与BiPAP治疗组临床资料比较 CPAP治疗组室性期前收缩次数均多于BiPAP治疗组，CPAP治疗组PA、RV-D2、RVOT均高于BiPAP治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 CPAP治疗组与BiPAP治疗组临床资料比较

3 讨 论

相关统计报道，肺源性心脏病合并心律失常占所有肺源性心脏病病人60%以上，肺源性心脏病合并心律失常是临床上一种较危险的疾病类型[1]。有研究资料显示，我国慢性肺源性心脏病并发心律失常具有较高的发病率，且临床表现主要是激动传导异常及激动形成异常等[2]。阻塞性睡眠呼吸暂停是指在睡眠过程中上气道完全或部分阻塞导致呼吸暂停，引起慢性间歇性低氧血症、CO2潴留及高碳酸血症，导致自主神经功能紊乱及各种类型夜间心律失常发生，且随着OSAHS严重程度加重，心律失常发生率越高，类型越多，复杂程度加重[3]。OSAHS合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期两种呼吸性疾病病人属于重叠综合征(OS)，OS合并OSAHS和COPD的特性[4]。OS病人由于呼吸暂停时间延长、低氧血症加重，因此心律失常发生率较高[5]。OS加重病人病情，易引起呼吸和心力衰竭等并发症，导致死亡率增加[6]。本研究结果提示，未使用呼吸机治疗组房性心律失常及室性心律失常频次及严重程度均高于CPAP治疗组，右心房、右心室结构指标较CPAP治疗组明显升高；CPAP治疗组室性心律失常及右心室结构指标比较，差异有统计学意义(P<0.05)。故考虑CPAP可能通过改善缺氧、酸中毒状态及右心房、右心室结构，从而减少肺源性心脏病合并OSAHS病人房性心律失常及室性期前收缩；而BIPAP改善右心室结构及减少室性期前收缩效果较CPAP明显。

CPAP是针对OSAHS病人发病机制的治疗，目前已成为中重度OSAHS病人的首选治疗方法。CPAP可改善OSAHS病人睡眠低血氧状态，有研究报道，CPAP可逆转OSAHS病人心肌重塑[7]。本研究提示CPAP可减少肺源性心脏病合并OSAHS研究组心律失常的发生，改善右心房、右心室结构指标，考虑可能与以下机制有关：①肺源性心脏病合并OSAHS病人存在低氧血症及CO2潴留、酸中毒，睡眠时间断出现呼吸暂停与低通气，从而加重低氧血症及高碳酸血症等一系列全身性病理生理改变，夜间低血氧饱和度刺激交感神经分泌儿茶酚胺，诱发各种类型心律失常；CPAP改善低通气及夜间低血氧及高碳酸血症，纠正酸中毒及睡眠缺氧等内环境，有助于减少心律失常发生。②肺源性心脏病合并OSAHS病人睡眠时间断出现呼吸暂停、低通气，从而导致严重高碳酸血症及低氧血症发生[8]，可直接损伤心肌，引起心肌重构；缺氧引起内皮细胞增加，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)，促使血管紧张素Ⅱ分泌增多，引起心肌细胞重构[9]。高碳酸血症及缺氧诱发肺小动脉痉挛、平滑肌肥厚、纤维组织增生和血管狭窄，使肺血管重构、肺动脉高压，导致右心发生重构。右房重构增加房性心律失常，右心室扩大可增加室性心律失常的发生；CPAP通过改善低通气纠正低氧血症及改善高碳酸血症，解除夜间交感神经兴奋、减少儿茶酚胺及RAAS激活，同时减轻肺小动脉痉挛，降低肺动脉压力，减少诱发右心重构因素，抑制右心扩大，减少各种类型心律失常发生。③肺源性心脏病合并OSAHS病人，因高碳酸血症及低氧血症易引起部分病人出现冠状动脉痉挛等，导致心肌缺血缺氧，使心肌细胞电活动不稳定诱发各种心律失常出现；CPAP有助于改善缺氧，减少心肌缺血缺氧诱发心律失常的发生。

本研究结果显示OSAHS病人中，在改善CO2潴留及纠正低血氧相关指标方面，CPAP及BiPAP疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)；BiPAP治疗组RV-D1、RVOT明显小于CPAP治疗组，且室性心律失常发生率较低，差异有统计学意义(P<0.05)。吸气时，BiPAP给予较高的吸气正压(IPAP)，有利于克服气道阻力，增加通气量；呼吸时给予较低的呼气正压(EPAP)以对抗内源性呼气末正压(PEEP)，减少呼吸肌做功，改善氧气弥散，使气道内等压恢复到正常位置，防止细支气管过早陷闭，减少CO2在肺泡潴留。两者均能使疲劳的呼吸肌得到休息，充分降低CO2潴留、纠正酸中毒、改善肺动脉高压、减少右心重构。

由于研究设计及对象选择不同，对OSAHS病人心律失常发生率及心律失常原因等说法不同，对OSAHS伴心律失常治疗多停留在药物治疗阶段[10]。相关研究报道，CPAP治疗可有效减少80%～90%OSAHS病人心律失常发生。肺源性心脏病合并OSAHS病人心律失常的药物疗效有限。本研究结果提示，CPAP及BiPAP均可改善右心结构，减少心律失常发生。本研究局限性在于样本量有限，且为回顾性病例分析研究，有待进一步研究证实。

综上所述，CPAP可能通过改善缺氧、酸中毒状态及右心房、右心室结构，减少肺源性心脏病合并OSAHS病人房性心律失常及室性期前收缩发生；而BiPAP改善右心室结构及减少室性期前收缩效果较CPAP显著。