重型和特重型颅脑损伤病人术后继发性脑积水的危险因素分析

随着交通行业的不断发展，我国车祸病人逐渐增多，其中颅脑损伤发病率呈逐渐升高趋势[1]。颅脑损伤按照损伤程度分为轻度型、中度型、重型及特重型，其中重型和特重型颅脑损伤在临床上受重视程度较高[2-3]。重型和特重型颅脑损伤病人颅内压增高为主要临床表现，故及时降低颅内压是提高重型和特重型颅脑损伤病人术后预后效果和生存率的关键[4-5]。目前，临床对重型和特重型颅脑损伤病人的首选有效治疗手段为手术，常用的手术方式为大骨瓣减压术[6-7]，主要是将容积固定并储备有限的封闭颅腔转变为开放系统，以增加其容量储备，达到降低颅内压的目的[8-9]。随着应用时间延长，部分经手术治疗的重型和特重型颅脑损伤病人出现多种并发症，术后继发性脑积水最常见，对病人的预后及恢复有一定的负面影响，严重者危及生命安全，是神经外科一个极为重视的问题[10-11]。目前导致重型和特重型颅脑损伤病人并发术后继发性脑积水的相关原因尚未明确[12]。本研究通过回顾性分析108例颅脑损伤病人的临床资料，旨在探讨重型和特重型颅脑损伤病人术后继发性脑积水的发生情况及危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2012年1月—2016年12月我院收治的108例颅脑损伤病人为研究对象，其中男66例，年龄18～70(42.62±9.26)岁；女42例，年龄20～72(42.84±9.30)岁；受伤原因：重物击伤18例，殴打伤16例，交通伤58例，高处坠落伤16例。入选标准：所有病人均符合颅脑损伤诊断标准[13]；所有病人完善相关准备后均行手术治疗；本研究经医院伦理委员会批准；所有病人及家属均知晓同意本研究并签署知情同意书。排除标准：存在原发性脑部疾病；存在原发性肝肾功能障碍，心、肺等系统疾病；存在恶性肿瘤；颅脑损伤前存在脑积水；临床资料不完整。

1.2 研究方法 采用回顾性分析方法分析108例重型及特重型颅脑损伤病人的临床资料，根据病情严重程度分为重型组(58例)和特重型组(50例)，且完善准备后均行手术治疗，记录所有病人性别、年龄、疾病史等临床资料，疾病情况及相关临床指标和术后继发性脑积水等并发症发生情况，并比较不同病人之间差异，分析影响重型和特重型颅脑损伤病人术后继发性脑积水发生的相关危险因素。脑积水诊断标准[14]：头颅CT检查发现脑室扩大，其中两侧脑室额角间距与最大颅内横径之比≥45%和(或)三脑室椭圆形、球形扩大，侧脑室周围尤其额角周围出现脑白质水肿带(戴帽现象)；临床表现为认知功能障碍或昏迷，病人意识障碍好转后又加重。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较(见表1)

表1 两组一般资料比较

注：两组各项比较，P>0.05。

2.2 两组术后继发性脑积水发生情况 108例颅脑损伤病人出现术后继发性脑积水32例(29.63%)，其中重型组12例(37.50%)，特重型组20例(62.50%)。

2.3 影响重型和特重型颅脑损伤病人术后继发性脑积水发生的单因素分析 非条件单因素Logistic回归模型分析结果显示：不同年龄、蛛网膜下腔出血性质、格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分、受伤程度及是否有脑挫裂伤、蛛网膜纤维性增厚、行腰椎穿刺、行硬膜缝合、行去骨瓣减压术治疗、脑室内积血、颅内感染、血肿位置、脑疝形成、术后颅内压>25mmHg(1mmHg=0.133 kPa)、颅内大面积梗死、手术创面入脑性渗血、腰大池置管引流的颅脑损伤病人术后继发性脑积水发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 影响重型和特重型颅脑损伤病人术后继发性脑积水发生的单因素分析 单位：例(%)

(续表)

项目例数 术后继发性脑积水 是否χ2值P脑疝形成 是3420(58.82)14(41.18)20.283<0.001 否7412(16.22)62(83.78)手术时间 入院3 h内368(22.22)28(77.78) 入院3 d内5016(32.00)34(68.00)1.4380.487 入院3 d后228(36.63)14(63.64)术后颅内压>25 mmHg 是1212(100.00)0(0.00)32.063<0.001 未监测9620(20.83)76(79.17)颅内大面积梗死 是4222(52.38)20(47.62)17.062<0.001 否6610(15.15)56(84.85)手术创面入脑性渗血 是4022(55.00)18(45.00)19.612<0.001 否6810(14.71)58(85.29)腰大池置管引流 是6010(16.67)50(83.33)10.8810.001 否4822(45.83)26(54.17)受伤程度 重型颅脑损伤5812(20.69)46(79.31)4.8020.028 特重型颅脑损伤5020(40.00)30(60.00)

2.4 影响重型和特重型颅脑损伤病人术后继发性脑积水发生的多因素分析 经非条件多因素Logistic回归模型分析结果显示：年龄≥60岁、存在脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、蛛网膜纤维性增厚、脑室内积血、颅内感染、脑疝形成、术后颅内压>25 mmHg、颅内大面积梗死、手术创面入脑性渗血、血肿位置去骨瓣减压术治疗和未行腰椎穿刺、硬膜缝合、腰大池置管引流及GCS评分<5分和受伤程度为特重型均是导致颅脑损伤病人术后继发性脑积水出现的独立危险因素(P<0.05)。详见表3。

表3 影响重型和特重型颅脑损伤病人术后继发性脑积水发生的多因素分析

3 讨 论

相关研究报道，颅脑损伤是临床神经外科极重视的问题之一，尤其对重型和特重型利脑损伤病人，降低术后并发症和提高生存率是临床的研究热点[15-16]。分析临床大量颅脑损伤病例资料可知，术后继发性脑积水为颅脑损伤病人常见的并发症之一，且随着病情严重，并发症发生可能性越大[17-18]。本研究结果显示， 108例重型和特重型颅脑损伤病人，术后继发性脑积水发生率为29.63%，其中重型组12例(37.50%)，特重型组20例(62.50%)，符合既往研究报道。

以往临床研究可知，颅脑损伤病人术后继发性脑积水主要由多种生理及病理原因共同作用导致[19]，其中蛛网膜下腔出血和脑室积血尤为关键[10]。本研究结果显示，不同年龄、蛛网膜下腔出血性质、GCS评分、受伤程度及是否有脑挫裂伤、蛛网膜纤维性增厚、行腰椎穿刺、行硬膜缝合、行去骨瓣减压术治疗、脑室内积血、颅内感染、脑疝形成、血肿位置、术后颅内压>25 mmHg、颅内大面积梗死、手术创面入脑性渗血、腰大池置管引流的颅脑损伤病人术后继发性脑积水发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，由此可见，病人机体状况和疾病等与术后继发性脑积水的发生密切相关。分析既往文献报道[20]结合本研究认为，年龄较大的颅脑损伤病人脑组织脑室顺应性一定程度上降低，对各种物质的吸收代偿能力随之下降，易导致脑膜纤维化，减少对脑脊液吸收，进一步提高脑积水发生率[21]。GCS评分较低的颅脑损伤病人绝大部分为蛛网膜下腔的弥漫性出血，同时可能伴有颅内血肿和多处脑挫裂伤存在，由此造成脑组织内循环障碍，导致脑脊液吸收受阻从而出现脑积水[22-23]。

去骨瓣减压术是目前神经外科治疗颅脑损伤病人的常用手段，根据解剖学原理可知，大片颅骨减去后，病人颅脑的正常生理平衡及容积均发生一定程度改变，脑部组织内相应结构失去一定支撑，从而可能出现脑室移位、变形，导致脑组织脑脊液的产生、循环及吸收产生一定的障碍，促使脑积水的产生[24-25]。脑部组织中，硬膜是保护颅内组织的一种天然屏障，手术过程中未行硬膜缝合时，促使颅内组织受到一定的侵犯易导致颅内感染发生，颅内感染引起一系列炎性渗出，从而导致脑积水出现；此外，硬膜未缝合时，病人颅骨缺乏完整性，整个脑室系统平衡受到一定影响，严重者导致脑室扩张与移位，进而增高脑积水发生率[26-27]。另一方面，颅脑损伤病人颅内绝大部分存在大量的血性脑脊液，行腰椎穿刺并予以腰大池置管引流时可将多余的血行脑脊液引流，进一步降低颅内压，减少脑组织损伤而降低脑积水发生的可能性[28]。本研究经非条件多因素Logistic回归模型分析显示：年龄≥60岁、存在脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、蛛网膜纤维性增厚、脑室内积血、颅内感染、脑疝形成、术后颅内压>25 mmHg、颅内大面积梗死、手术创面入脑性渗血、血肿位置、去骨瓣减压术治疗和未行腰椎穿刺、硬膜缝合、腰大池置管引流及GCS评分<5分和受伤程度为特重型均是导致颅脑损伤病人术后继发性脑积水出现的独立危险因素(P<0.05)，进一步证实上述研究理论。

综上所述，重型和特重型颅脑损伤病人术后继发性脑积水较常见，及时评估颅脑损伤病人病情和机体状况，采取合理治疗方案可降低病人术后继发性脑积水发生率，并改善预后。