盐酸瑞芬太尼联合丙泊酚对脑出血术后病人相关临床指标的影响

高血压病在我国发病率居高不下，病人血压长期若得不到有效控制，脑部血管破裂出血，导致并发高血压脑出血[1]。手术治疗是高血压脑出血的常用方法，术后由于带管、疼痛等因素影响，病人出现躁动，影响生命体征变化，血压波动导致再出血发生，影响病人预后，增加死亡率[2]。传统观念认为，脑出血术后应用镇痛镇静药物影响病人意识恢复的判断，已有报道证实，给予脑出血术后病人恰当的镇痛镇静具有明显优势。镇痛镇静药物瑞芬太尼和丙泊酚，具有半衰期短、降低颅内压作用，满足临床脑出血术后病人快速苏醒、对中枢神经系统无损害的作用。本研究观察瑞芬太尼联合丙泊酚对脑出血术后病人相关临床指标的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2018年6月邢台市脑血管病研究所ICU收治的脑出血行颅内血肿清除术病人140例，其中男78例，女62例。采用随机数字表法分为芬太尼+丙泊酚组(A组)和瑞芬太尼+丙泊酚组(B组)。两组年龄、性别、格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分、出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组一般资料比较

注：两组各项比较，P>0.05。

1.1.1 纳入标准 有高血压病史；年龄>18岁；GCS评分8～15分；非外伤性脑出血；均符合《2015中国脑出血诊疗指导规范》；入院后行颅内血肿清除术。

1.1.2 排除标准 无高血压病史；年龄<18岁；GCS评分<8分；外伤性脑出血；脑干出血；行微创颅内血肿清除术；孕产妇；合并严重心、肝、肾病变；对使用药物过敏；合并重症肌无力、支气管哮喘等。

1.2 方法 所有病人均在全身麻醉下行颅内血肿清除术；麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05～0.10mg/kg，舒芬太尼0.1～1.0 μg/kg，丙泊酚2.0～2.5 mg/kg，罗库溴铵 1 mg/kg，之后进行气管插管术；麻醉维持：吸入1.5 MAC七氟烷，瑞芬太尼0.15～0.20 μg/(kg·min)，罗库溴铵0.5～1.0 mg/(kg·h)，丙泊酚4～12 mg/(kg·h)。术后病人气管插管送入ICU病房。两组均给予常规呼吸机辅助通气、神经外科专科治疗等。在此基础上两组均给予镇痛镇静治疗，A组给药方案：芬太尼1～3 μg/(kg·h)、丙泊酚0.3～0.4 mg/(kg·h)持续静脉泵入；B组给药方案：瑞芬太尼5.0～7.5 μg/(kg·h)、丙泊酚0.3～0.4 mg/(kg·h)持续静脉泵入。两组均根据病情给予适当调节。在镇痛基础上给予镇静，若病人需要护理操作，操作前先给予加深镇静，并每半小时评分1次，维持Ramsay镇静评分2～3分。

1.3 观察指标 记录每例病人进入ICU时(T0)、术后6 h(T1)、术后24 h(T2)、术后48 h(T3)、术后72 h(T4)心率、血压、呼吸；进入ICU后气管插管时间；T1、T2、T4复查颅脑CT并评估是否存在再出血情况。

1.4 Ramsay镇静分级法 1分：忧虑、焦躁、不安；2分：合作、定向全、镇静；3分：只对大声命令时有反应；4分：入睡，只对眉眼间轻弹时有反应；5分：入睡，对眉眼间轻弹时反应较迟钝；6分：无反应。

2 结 果

2.1 两组不同时间生命体征比较 T0时，A组与B组心率、血压、呼吸比较，差异无统计学意义(P>0.05)；T1、T2、T3、T4各时间，B组心率、血压、呼吸较A组下降，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

时间 组别 心率(次/min) 血压(mmHg) 呼吸(次/min)T0 A组 84.65±10.69 134.75±12.48 机控呼吸B组 86.28±13.66 137.25±13.25 机控呼吸T1 A组 92.76±13.78 132.69±15.87 20.22±4.78 B组 83.88±10.15① 123.45±12.89① 16.45±5.78①T2 A组 83.93±9.67 138.66±11.78 18.67±5.29 B组 76.78±8.97①129.78±10.67①14.69±3.89①T3 A组 85.66±8.75 128.56±10.67 17.66±5.45 B组 74.27±6.63①121.78±12.78①14.67±6.37①T4 A组 78.17±10.26 124.34±12.34 16.23±3.25 B组 71.56±9.68①118.78±10.78①14.78±4.69①

注：1 mmHg=0.133 kPa。与同时间比较，①P<0.05。

2.2 两组气管插管时间比较 A组气管插管时间为(312.00±68.79)min，B组为(268.00±78.66)min，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组再出血率比较 A组T1、T2、T4再出血率分别为5.71%、4.29%、2.86%，B组为2.86%、1.43%、0；B组各时间再出血率高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

高血压病在我国发病率较高，脑出血是高血压病的常见并发症，具有较高的致残率及死亡率，严重威胁人类健康。外科手术是脑出血病人常用的治疗方案，尽早清除血肿，缓解压迫，减轻脑组织的继发性损害，提高病人生存率。脑出血病人外科手术后，多数需入住ICU，一些病情严重病人需经历气管插管、呼吸机辅助通气过程[3]。疼痛使得病人躁动，尤其进入ICU后气管插管需要呼吸机辅助通气病人[4-5]，常出现严重躁动，导致心率增快、血压升高，颅内再出血发生率增加。相关研究显示，高血压脑出血术后再发生率为11.7%，其中≤6 h再出血发生率为26.1%，6～12 h再出血发生率降至7.3%，12 h后再出血发生率为2.9%[2，6]。传统观念认为，脑出血术后应用镇痛镇静不利于病人意识恢复。已有研究报道，脑出血术后应用适当的镇痛镇静治疗有利于平稳病人生命体征，降低再出血率[7]。

脑出血术后病人选择镇痛镇静药物应遵循对中枢神经系统无损伤、药物消除快的原则[8]。丙泊酚是常用的镇静药物，具有起效快，半衰期短，扩张周围血管、降低血管阻力及血压的优点[9-10]。瑞芬太尼是20世纪90年代合成的，是超短时效、强效阿片类镇痛药物，与传统芬太尼相比，具有起效快、脑保护、镇痛效果强的优势；瑞芬太尼在1 min左右到达血脑屏障，在血液中可迅速水解，其作用于外周血管平滑肌致外周血管扩张，引起血压下降。脑组织顺应性正常，盐酸瑞芬太尼可降低脑电活动[11-12]。

盐酸瑞芬太尼与丙泊酚联合应用可互相补充，具有协同作用，减少使用量，降低不良反应发生；二者联合应用扩张外周血管，降低血压和颅内压，减少脑氧

耗，起到脑保护作用。本研究中T0时，A组与B组心率、血压、呼吸比较，差异无统计学意义(P>0.05)；B组T1、T2、T3、T4各时间心率、血压、呼吸较A组下降，差异有统计学意义(P<0.05)，可见瑞芬太尼与丙泊酚联合应用组较芬太尼与丙泊酚联合应用组具有优势。

本研究结果发现，应用瑞芬太尼与丙泊酚联合镇痛镇静病人气管插管时间更短，考虑与药物特点有关。瑞芬太尼代谢迅速，清除快、蓄积少，不受病人年龄、性别等影响，有利于各器官从麻醉状态中恢复意识，缩短气管插管时间。传统芬太尼半衰期长，与应用药物时间、剂量均存在一定关系，不利于病人意识恢复。说明联合丙泊酚应用，瑞芬太尼较芬太尼在缩短病人气管插管时间具有一定优势。

瑞芬太尼与丙泊酚联合应用镇痛镇静，可使病人达到满意的镇静效果；两者均有降低血压作用，缓解病人术后因疼痛、应激等因素导致的血压升高，降低再出血风险。脑出血术后病人进入ICU后，面临吸痰、翻身、扣背等操作较多，行吸痰等刺激性操作前，静脉推注瑞芬太尼1 μg/kg，可防止因吸痰等导致刺激引起的血压升高[13]，使得病人有平稳的血压状态，降低颅内术后再出血的发生。本研究结果发现，T1、T2、T4时，应用瑞芬太尼组较应用芬太尼组再出血发生率降低，说明应用瑞芬太尼联合丙泊酚镇痛镇静可有效降低脑出血术后病人再出血发生率。

综上所述，脑出血术后病人应用瑞芬太尼联合丙泊酚进行镇痛镇静治疗，有利于稳定病人生命体征，可降低术后气管插管时间，并降低术后再出血发生率。