中风证素分布及与抑郁程度的相关性分析

脑卒中是临床常见病和多发病，抑郁是脑卒中后常见的心理障碍，称为卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)，临床表现为情绪低落、学习生活兴趣下降、注意力不集中、思维缓慢、失眠或睡眠倒错、悲伤、思虑过度甚至产生自杀念头。PSD不但影响病人神经功能的康复，并增加病死率。Zhang等[1]研究发现，我国人群脑卒中后3个月PSD累计发生率为27.3%；有研究报道脑卒中1年内抑郁发生率为20%～50%[2]。PSD为脑卒中恢复期临床迫切需要解决的问题。PSD属于中医学“中风”“郁证”范畴，中风发于先，郁证随中风而起。证候研究是中医辨证的精髓，“证素”是中医辨证的基本要素，确定“病性要素”是中医证素的辨证核心。本研究探讨缺血性中风病人病性证素分布，旨在寻找中医证素与PSD关系，为临床快速识别PSD提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月—2017年12月就诊于南京鼓楼医院中医科、神经科、康复科门诊及住院的缺血性脑卒中恢复期病人120例，发病时间为2周至6个月，年龄40～75岁。西医诊断标准：参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》诊断标准[3]；中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症协作组起草制订的《中风病中医诊断与疗效评定标准》[4]。

1.2 排除标准 生命体征不平稳，严重心、肝、肾功能障碍、肺功能衰竭或其他严重躯体疾病不能配合检查；严重智能障碍(简易智力状态量表>24分)；有失语、失认、失写等；明显精神错乱，自杀倾向及既往有抑郁症、焦虑症或躁狂发作等其他严重精神疾病病人。

1.3 PSD诊断标准 急性缺血性脑卒中发生后，符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版(CCMD-3)抑郁症诊断标准[5]。

1.4 观察指标 包括性别、年龄、病程、日常生活能力量表(Activity Daily Living Scale，ADL)、中医证素评定和汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)。

1.5 中医证素评定 两位专业中医医师采用望、闻、问、切对纳入病例进行临床资料收集。参照《中风病辨证诊断标准-试行》[6]、《证素辨证学》[7]，采用症状要素积分和阈值法确定辨证要素权值。即辨证要素诊断的确定以100作为通用阈值，各症状对各辨证要素贡献度之和达到或超过100时，即诊断为该辨证要素。每一症状轻重以中等程度为准；若该症状重时，其定量诊断值×1.5；若该症状轻时，其定量诊断值×0.7。临床出现兼夹证分别计入相应的不同证素中，按照辨证要素贡献度进行累积相加，得出该证素积分。根据以上证素诊断方法，将病人症状、体征等资料进行加权求和，构成完整的证素诊断。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较见表1。中风病人四诊收集的临床资料按出现频次由高到低依次为心情抑郁、心烦、善太息、夜不能寐、胁肋胀痛、易悲易哭、乳房胀痛、头晕、耳鸣、目赤、低热、盗汗等，舌质淡红、苔薄白、脉弦、细弦。

表1 两组一般资料比较

注：两组各项比较，P>0.05。

2.2 中风中医证素分布 120例中风病人证素共出现275频次，出现频次最高的是肝郁59次；其他依次是阴虚、气虚、痰、血瘀、风、阳亢、火等，详见表2。除5例病人为单一证素外，其余115例病人均为兼夹证候；其中两证和三证居多，三证合并40例，两证合并70例；以虚实夹杂证多见，虚实夹杂73例，肝郁+气阴两虚最多，为10例；单纯虚证7例，单纯实证20例。

2.3 两组中医证素分布比例比较 将120例中风病人分为PSD组和非PSD组，两组证素分布详见表3。与非PSD组比较，PSD组阴虚、气虚、痰、血瘀、风、阳亢、火各证素比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)。PSD组所有病人均存在肝郁这一证素，肝郁与非PSD组比较，差异有统计学意义(P<0.01)。

表2 中风病中医证素分布 单位：例(%)

表3 两组中医证素分布比较 单位：例(%)

与非PSD组比较，①P<0.01。

2.4 肝郁与HAMD评分的相关性 59例肝郁证素病人，将肝郁积分与HAMD评分进行相关性分析，结果两者呈正相关(r=0.898，P<0.01)。详见图1。

图1 肝郁与HAMD评分的直线回归散点图

3 讨 论

与传统郁证相似，中风后抑郁具有情绪低落、睡眠障碍、思维迟缓、注意力减退等症状，分析两者均存在相同的中医病机，即肝郁。因郁证发于中风后，同时具有风、火、痰、血瘀、气虚、阴虚、阳亢等中风基本证候要素[6]，故中风后抑郁临床辨证繁杂。既往多项研究发现，风、痰、火在中风急性期出现频率最高。章正祥等[8]研究115例中风病急性期病人以风证(占87.8%)、痰证(占80.0%)、火证(占49.6%)为主。本研究通过对120例中风病人中医证素分析发现肝郁、阴虚、气虚、痰、血瘀为常见证素；虚证出现频次101次，其中气虚47例次，阴虚54例次。分析原因为本研究选取病程均>3个月的中风病人，其风、痰、火出现频次较急性期减少，久病必虚，脏腑功能受损，正气亏虚，影响气机升降出入，使气机郁滞不畅，故“因虚而郁”。结果与江丽杰等[9]结果类似，后者研究发现中风90 d内，风、痰证候积分呈下降趋势。

痰瘀均为有形之邪，是人体脏腑气血失和、津液运化失常的病理产物，痰瘀常相兼为患，导致中风变生他病。裘涛等[10]对中风后14 d病人的中医证素观察发现，痰湿、血瘀、气虚等证素可能是导致PSD发生的关键因素。本研究发现除肝郁和虚证外，痰、血瘀出现频次约20%，亦符合本研究选取的中风恢复期人群。

本研究结果发现，中风病人肝郁出现频次最高，PSD组病人均存在肝郁证素，与范文涛等[11]研究结果一致。王晓燕[12]对PSD证素研究发现肝郁出现频次最高，但未对兼夹证素进行说明。本研究发现59例肝郁证素中风病人，单纯肝郁仅3例，其余病人均为两证和三证合并，提示中风后抑郁病人证素构成复杂，与司富春等[13]研究一致。本研究发现除PSD组普遍存在肝郁证素外，将具有肝郁证素的59例中风病人肝郁积分与HAMD评分进行相关性分析，结果发现，肝郁积分与HAMD评分呈正相关(r=0.898，P<0.01)，即肝郁积分越高，抑郁程度越重，可见肝郁积分可反映PSD程度。目前对PSD的诊断主要依赖于临床表现和相关量表，结果提示采用中医证素评判是一种简单、可行的识别PSD方法。对肝郁证素病人给予重点关注，必要时予以早期干预。

综上所述，急性期风、火、痰、血瘀、气虚等多种证素引发中风，突然出现的生理功能障碍使病人产生忧郁、思虑过多等不良情绪，肝郁与风、火、痰、血瘀、气虚等多种证素共同作用，加重脏腑功能失常。故而中风后郁证应从“虚、郁、痰、瘀”证素入手进行临床论治，兼顾风、火。