肉芽肿性乳腺炎临床带教体会

2020-05-25张董晓付娜东浩黄巧赵文洁孙宇建

中国医药导报 2020年11期

张董晓付娜东浩黄巧赵文洁孙宇建

[摘要] 肉芽肿性乳腺炎是乳腺科常见的疾病之一，其临床表现多样，手术技巧要求高，是乳腺外科临床带教的难点之一。本研究通过分类讲解法、对比讲解法、案例教学法、多媒体教学、手术技巧锻炼等手段解决临床带教的难题。本研究介绍首都医科大学附属北京中医医院在临床带教过程中的一些尝试和经验，以期共同提高教学水平。

[关键词] 肉芽肿性乳腺炎;教学;临床带教

[中图分类号] R655.8 [文献标识码] A [文章編号] 1673-7210（2020）04（b）-0193-04

Teaching experience on granulomatous lobular mastitis

ZHANG Dongxiao FU Na DONG Hao HUANG Qiao ZHAO Wenjie SUN Yujian

Department of Galactophore， Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine， Capital Medical University， Beijing 100010， China

[Abstract] Granulomatous lobular mastitis is one of the common diseases in department of galactophore. Its clinical manifestations are diversity and surgical skills are demanding. It is one of the difficulties in breast surgery clinical teaching. This research uses the classification method， comparative method， case teaching method， multimedia teaching， operation exercise and other means to solve the problem of clinical teaching. This research introduces some attempts and experience of Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine， Capital Medical University in teaching this disease in order to improve the teaching level.

[Key words] Granulomatous lobular mastitis; Teaching; Clinical teaching

肉芽肿性乳腺炎（GLM）是一种以乳腺小叶为中心，以非干酪样坏死性肉芽肿为主要病理特征的慢性炎症性疾病，又称肉芽肿性小叶性乳腺炎[1-2]，Kessler等[3]首次报道了5例GLM。GLM临床表现多样，包括急性期、脓肿期、肿块期、窦道期等多个阶段[10-11]，每个阶段的临床表现、影像学特点、治疗方法均存在一定差异。国外流行病学研究显示[4]，GLM约占乳腺良性疾病1.8%，近年来发病率明显升高，由于本病的病因及发病机制目前仍不清楚，国内外亦无公认的有效治疗方法[5]。GLM属中医粉刺性乳痈范畴[6]，中医治疗效果较好[7-9]。该病治疗方法多样，手术操作技巧性要求较高，是乳腺外科临床教学的难点之一。本文介绍临床带教过程中的一些尝试和经验。

1 分类讲解法

近年来，GLM临床发病率增高，在乳腺科门诊越来越常见，但非乳腺科医师，即使是普外科医师对其也听闻较少，故对于学生而言，对其理解、接受有一定难度。而分类讲解法可使实习学生在短期内对GLM有较明确的认识。所谓分类，是指将乳腺疾病分为三大类即增生性疾患、炎症性疾患、肿瘤性疾患。增生性疾患包括俗称的乳腺腺病、男性乳房异常发育等;肿瘤性疾患包括乳腺癌、乳腺肉瘤等;炎症性疾患包括哺乳期急性化脓性乳腺炎、GLM等。通过分类讲解的方法，使学生在短期内对乳腺疾病有整体认识，了解GLM属于哪种类型的乳腺疾患。

2 对比讲解法

在乳腺炎性疾患中，根据是否在哺乳期发病分为哺乳期急性化脓性乳腺炎和非哺乳期乳腺炎两大类，GLM是非哺乳期乳腺炎中最常见的一种类型。急性化脓性乳腺炎和GLM在发病时间、病程、临床表现、实验室检查、预后等诸多方面都存在差异。如急性化脓性乳腺炎多出现在哺乳期，而GLM虽在哺乳期和妊娠期亦可发病，但多见于回乳后及孩子2～6岁时出现;急性化脓性乳腺炎多为细菌感染所致，而GLM发病则与自身免疫反应、激素水平异常等因素相关;急性化脓性乳腺炎常发病迅速，出现局部红肿、肿物，发热明显，而GLM常以肿物为主要表现，虽可出现红肿，但并不多见;急性化脓性乳腺炎常见白细胞和中性粒细胞增高，而GLM在急性期偶见白细胞和中性粒细胞异常，但大多数时期实验室检查无明显异常。

通过对比讲解的方法，学生很容易在短期内鉴别两类疾病。且对于非哺乳期乳腺炎最常见的两种疾病（如浆细胞性乳腺炎）和GLM同样可以根据发病年龄、发病部位、临床表现、病因等进行鉴别对照讲解，可达到事半功倍的效果。

3 案例教学法

确定教学目的后，在教学过程中通过真实情景进行实践操作，学生自己思考并做出诊断，使其拥有自己的成功案例。学生通过病情诊察、研究，相互讨论，将学习过程中遇到的问题进行分析并解决[12]，这一过程就是案例教学法。

6 中医理念的培养

GLM是一种与自身免疫相关的疾病，手术虽可在短期内去除病灶，但毁形较大，术后仍然存在复发的可能。中医治疗在其预防、痊愈及复发中发挥重要作用。故带教过程中注意中医理念的渗透和培养。

中医治疗肉芽肿性小叶性乳腺炎需要进行辨证，这就需要判定病损和体质的关系，《黄帝内经》提出体质分类的方法以“司外揣内”“由表知里”为基本。如GLM局部表现为乳房肿胀，肿胀部位皮肉多重垂胀急，皮色无明显变化，无红肿疼痛。深则如烂棉按之不起，浅则光亮如水疱，破溃后溃口流脓水，脓出后病势不减，溃口脓水淋漓，久不愈合，则宿痰凝聚于局部，痰邪致病可能性大[9]。

而对于病灶的快速缩小及消失，中医外治法有着很重要的作用，如脓肿期患者外治法为穿刺抽脓、垫棉绑缚[29-30]，男性乳腺炎也同样适用[31]。垫棉绑缚指用绢帛棉垫覆盖于疮上，绷缚扎紧，借助加压使过大的溃疡空腔皮肤与新肉黏合，避免扩创手术，适用于溃疡脓出不畅有袋脓者，或疮孔窦道形成脓水不易排尽者，或溃疡脓腐已尽，新肉已生，但皮肉一时不能愈合者。关于垫棉法的用途，明代陈实功所著《外科正宗》中已有记载，清代徐灵胎《洄溪医案》描述为及所附医案已十分详细，对现代临床具有较大的指导价值。故进行此类操作时，不仅要学习操作方法，也要讲述其历史源流，加强中医文化的培养。

综上所述，通过上述方法的综合运用，可在短期内取得较好的带教效果。为学生工作后尽早独立处理疾病打下基础。

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