早期利尿联合加速康复外科理念对结、直肠癌患者术后恢复的影响

马楠 马善新 李燕 林伟山 陶广林

[摘要] 目的 探討早期使用利尿剂注射治疗联合加速康复外科（ERAS）对结、直肠癌择期手术后的影响。 方法 选取2017年1月～2018年12月山东省东营市东营区人民医院收治的214例接受结直、肠癌择期手术的患者，按随机数字表法将其分为干预组和对照组，每组各107例。干预组采用ERAS联合术后第1天和第2天给予静脉注射呋塞米10 mg，对照组单纯使用ERAS干预。比较两组患者术后住院时间、30 d内再入院率、排便时间、体重变化及并发症的发生率。 结果 两组患者术后住院时间、30 d内再入院率、体重变化比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;干预组术后排便时间长于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）;两组患者术后急性肾功能损伤、低血钾、脓肿需要CT引流、伤口感染、重返手术、肠梗阻发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 早期使用呋塞米利尿联合ERAS不利于促进结、直肠癌患者术后恢复。

[关键词] 利尿剂;加速康复外科;结肠癌;直肠癌

[中图分类号] R735.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）04（b）-0098-04

Effect of early diuretic combined with enhanced recovery after surgery on postoperative recovery of colon and rectal cancer patients

MA Nan1   MA Shanxin2   LI Yan1   LIN Weishan2   TAO Guanglin2

1.Department of General Surgery， Dongying District People′s Hospital， Shandong Province， Dongying   257000， China; 2.Department of Rehabilitation Medicine， the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning   530021， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of early diuretic injection therapy combined with enhanced recovery after surgery （ERAS） on colon and rectal cancer after elective surgery. Methods A total of 214 patients who received elective surgery for colon and rectal cancer from January 2017 to December 2018 in Dongying District People′s Hospital of Dongying City in Shandong Province， were randomly divided into the intervention group and the control group according to the random number table method， with 107 patients in each group. The intervention group was treated with intravenous furosemide 10 mg on day 1 and day 2 after surgery and combined with ERAS， and the control group was treated with ERAS intervention alone. The hospital stay， readmission rate within 30 days， defecation time， weight change and incidence of complications were compared between the two groups after surgery. Results There was no statistically significant difference in length of hospital stay， readmission rate within 30 days， and weight change between the two groups after surgery （P > 0.05）. Defecation time in the intervention group after surgery was significantly longer than that in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of acute renal injury， hypokalemia， CT drainage needed for abscess， wound infection， reentry surgery， and intestinal obstruction between the two groups after surgery （P > 0.05）. Conclusion Early use of furoxime diuretics combined with ERAS is not conducive to postoperative recovery of colon and rectal cancer patients.

[Key words] Diuresis; Enhanced recovery after surgery; Colon cancer; Rectal cancer

结、直肠癌术后适当的输液能维持组织器官的有效灌注。然而，实现围术期患者体内最佳液体量的平衡是临床中常面临的问题，液体输入量过少可引起灌注不足导致急性肾损伤（AKI）、心肌梗死和死亡[1-2]。相反，液体输入量过多可导致心功能衰竭、周围组织水肿、肺水肿、全身感染及胃肠道水肿引起的各种并发症[3-4]。为了减少术中不恰当的液体输入量所带来的相关风险，有学者认为术中目标定向液体治疗能减少胃肠胀气、降低胃排空延迟的发生率、缩短住院时间及减少术后并发症[3，5-8]。然而，尽管限制术中液体输入量的益处已相对明了，但一些患者术后仍保持大量的液体输入来纠正血容量不足[9]。因此，除术中控制液体输入量之外，结合术后控制液体输入量能否改善体内血容量平衡和提高患者的临床疗效尚不清楚。

维持术后体内正常血容量的机制主要有两种：患者自身调节利尿和使用利尿剂促进排尿[10]。目前尚未有研究证实利尿剂能去除患者术后体内多余的液体量，以保持患者体内血容量达到平衡状态。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究是一项单中心、前瞻性、随机开放研究。选取2017年1月～2018年12月山东省东营市东营区人民医院收治的214例接受结、直肠癌择期手术的患者，按随机数字表法将其分为干预组和对照组，每组各107例。纳入标准：①年龄≥18岁;②理解配合并自愿加入本研究;③术前签署知情同意书;④使用ERAS理念，筛选合格者患者。排除标准：①术前进行放射治疗、术中仅回结肠造瘘术或涉及多个学科的手术;②术前慢性袢利尿剂治疗，血液透析，肌酐清除率<30 mL/min，③对呋塞米有过敏反应。两组患者年龄、性别、病种种类、术中输液、手术方式、手术时间及术后2 d内输液比较，差异无统计学意义（P < 0.05），具有可比性。见表1。本研究获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 两组患者ERAS处理方法

1.2.1 术前  ①锻炼患者的呼吸功能，详细解释ERAS的理念及操作流程，解答手术疑问，消除患者紧张情绪。②不需要机械性肠道准备，术前夜与术晨各灌肠1次。③分别禁食6 h，禁饮2 h，术前2 h口服10%葡萄糖溶液500 mL。④无需插胃管。⑤置尿管便于术中、术后计尿量及应用利尿药物后尿量变化情况[11]。

1.2.2 术中  ①全麻联合胸段硬膜外麻醉。②术中每隔30 min监测体温1次，给予液体加热后再输入，使用保温毯维持患者体温。③麻醉过程中根据患者情况限制液体输入量，首选舒张和收缩血管的药物控制患者血压。④依据手术情况再决定是否放置引流管[11]。

1.2.3 术后  ①硬膜外继续留置管输入利多卡因止痛，待患者肠道功能恢复后予以拔管。②若无感染症状，48 h内停止使用抗生素。③48 h内拔除尿管。④2 d試经口少量饮水，如无明显不适逐渐改为流质饮食。⑤补液仅维持生理需要量，待流质饮食后，逐渐减少液体输入量。⑥鼓励患者自行翻身或家属早期协助患者下床活动。⑦监测血压，维持稳定，维持术后各脏器血流灌注。⑧维持室温稳定舒适。⑨及时监测电解质，避免低钾血症等原因引起的肠麻痹[11]。

1.3 干预方法

1.3.1 对照组  单独使用ERAS方案进行干预。术前给予口服塞来昔布（辉瑞制药有限公司，批号：J20120063）100 mg，2次/d口服和加巴喷丁（江苏恒瑞医药有限公司，批号：170206BD）300 mg，3次/d口服预防性止痛，术后继续给予塞来昔布方案同术前或曲马多胶囊（德国格兰泰有限公司，批号：H20160417）50 mg，2次/d口服继续止痛。麻醉师根据不同患者术中的情况给予输入不同的液体量。术后第1天早晨停止输入乳酸钠林格液，根据患者的病情变化给予补充额外的液体量。术前和术后每天使用床秤对患者进行称重。如果患者认为由于并发症（如急性失代偿性心力衰竭）的发生，有必要使用呋塞米治疗的，则该患者退出研究。

1.3.2 干预组  方法同对照组，并在术后第1天早晨和第2天接受单次10 mg剂量的呋塞米静推（上海朝晖药业有限公司，规格：每支20 mg，批号：160505）。如果术后第1天或第2天患者出现以下情况者将被停止进一步研究：①术后体重明显比术前减轻;②收缩压血压<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒张压血压<60 mmHg;③手术后48 h内出现并发症（包括高热、脓肿、吻合口漏、术口感染、肠梗阻需要手术、术口出血）;④出现急性肾功能衰竭;⑤患者病情需要增加呋塞米剂量;⑥呋塞米过敏的患者;⑦低钾血症引起麻痹性肠梗阻的患者;⑧心肺功能衰竭的患者;⑨肺水肿及感染的患者;⑩休克的患者;■电解质紊乱的患者;■血栓形成的患者;■严重肝功能异常的患者;■术前长期应用螺内酯或ACE抑制剂卡托普利的患者。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后指标结果变化比较

干预组术后排便时间长于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）;两组患者术后住院时间、30 d内再入院率、体重变化比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

表2   两组患者术后指标结果变化比较（x±s）

2.2 两组患者术后并发症发生率比较

两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

表3   兩组患者术后并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

自Kehlet提出ERAS理念以来，已被广泛应用于外科临床。ERAS理念是鼓励患者术后早期进食。早期进食不仅能为机体提供能量，还能有效地刺激胃肠道黏膜，加速消化道蠕动，并促进其功能早期恢复[12];同时术后继续强化镇痛治疗，在患者耐受疼痛范围内尽早下床活动，这样能进一步促进肠功能的恢复，并预防肠梗阻的发生率[13-14]。

本研究中，术后早期静脉注射呋塞米联合ERAS并未能缩短选择性结、直肠手术后的住院时间，降低30 d内再入院率。反而，干预组的排便时间长于对照组。因此说明早期利尿并未能有利于肠道功能的恢复。

同时限制术中和术后液体输入量是非常重要的。已有研究证实，同时控制术中、术后液体输入量能有效减少腹主动脉瘤患者的并发症和住院时间[15]。同样，结、直肠癌手术当天给予大量液体输入会延长患者术后住院时间，增加住院总费用及术后肠梗阻的发生率[16]。另外，术中液体输入量与30 d内死亡率呈U形相关[17]。有学者认为，如果术中大量补液，血液循环增多进而导致静脉压升高，加速液体向组织间隙移动，易引起外周组织水肿和肺水肿，进而影响全身及局部组织的氧供。一旦发生肺水肿，肺内组织液的生成和回流平衡则失调，大量的组织液在短时间内被非淋巴系统和肺静脉系统吸收，肺泡-肺动脉氧梯度增高，组织液从肺毛细血管内外渗，聚集在肺泡、肺间质和小支气管内，造成肺通气和换气功能严重障碍。消化道组织水肿后，胃肠道功能的恢复减缓，恶心及呕吐发生率增高[6，15，18]。

围术期液体输入量的多少直接关系到患者术后的转归，通过优化围术期液体治疗方案来最大程度地改善患者的预后，是普通外科等科室开展围术期管理工作的核心[19]。若容量负荷过量，则促使肠黏膜通透性增加，肠道组织易出现水肿反应，使吻合口瘘及术后感染等并发症发生风险迅速增高，不利于患者术后康复[20]。大量液体输入可抑制肠道蠕动，进而延长术后排气时间，同时组织氧合能力降低，不利于伤口或吻合口愈合[21]。目前仍缺乏关于结、直肠癌手术后如何早期使用利尿剂的研究。因此，患者在结、直肠癌术后出现体重增加或高血容量性反应后能否采取早期利尿的策略是临床中所面临的问题。本研究两组患者术中液体输入量是按体重和手术持续时间所决定的，并超过了之前公布的4 mL/（kg·h）的输入量[7]。术中目标定向液体治疗可减少术后并发症，促进肠道功能的早期康复并缩短住院时间，这已经得到证实[3，21-23]。然而，在ERAS联合适当的术中液体输入量的情况下，本研究并未能证实早期利尿会缩短患者的住院时间。因此，术后早期利尿无法消除术中过量输液所带来的负面影响。笔者还认为结、直肠术后能否快速恢复不仅仅是单一的液体输入量的管理问题，还是一个多因素参与的过程。

综上所述，早期使用呋塞米利尿联合ERAS不能促进结、直肠癌患者手术后的恢复。但目前尚不清楚呋塞米的不同给药方案是否会产生不同的结果。

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（收稿日期：2019-09-26  本文编辑：顾家毓）