房颤患者术后医源性房间隔缺损发生情况及影响因素分析
2020-05-25武思雯张荣峰尹晓盟董颖雪肖宪杰高连君
武思雯 张荣峰 尹晓盟 董颖雪 肖宪杰 高连君
[摘要] 目的 了解房顫患者术后医源性房间隔缺损(ASD)的发生情况及影响因素,为医源性ASD的预防和治疗提供依据。 方法 选取2014年12月~2017年12月大连医科大学附属第一医院行房间隔穿刺术的118例房颤患者纳入研究。根据术后经胸超声心动图(TTE)或经食道超声心动图(TEE)检测结果,将患者分为医源性ASD组(n = 18)及正常愈合组(n = 83),比较两组临床资料,分析医源性ASD的影响因素。对医源性ASD患者进行3个月的随访,观察医源性ASD患者预后。 结果 医源性ASD组术式均为射频消融术,剔除正常愈合组行左心耳封堵术10例及冷冻球囊消融术7例。随访3个月发现有1例出现腔隙性脑梗死,2例偏头痛。医源性ASD组中持续性房颤发生率、国际标准化比值高于正常愈合组(P < 0.05),左房内径大于正常愈合组(P < 0.05)。logistic回归分析显示左房内径>38 mm是发生医源性ASD的独立危险因素(OR = 1.119,95%CI:1.006~1.245,P = 0.038)。 结论 房颤射频消融术后医源性ASD较为常见,左房内径增大是导致医源性ASD的独立危险因素,医源性ASD仍可以导致临床事件发生,应引起重视。
[关键词] 心房颤动;房间隔穿刺术;医源性房间隔缺损;导管消融
[中图分类号] R541.75 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2020)04(b)-0044-04
Analysis of the occurrence and influencing factors of postoperative iatrogenic atrial septal defect in patients with atrial fibrillation
WU Siwen1 ZHANG Rongfeng2 YIN Xiaomeng2 DONG Yingxue2 XIAO Xianjie2 GAO Lianjun2
1.Department of Cardiology, Panjin Central Hospital, Liaoning Province, Panjin 124000, China; 2.Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Liaoning Province, Dalian 116011, China
[Abstract] Objective To investigate the occurrence and influencing factors of postoperative iatrogenic atrial septal defect (ASD) in patients with atrial fibrillation, and to provide evidence for the prevention and treatment of iatrogenic ASD. Methods From December 2014 to December 2017, 118 cases with atrial fibrillation who underwent atrial septal puncture in the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University were selected. According to the results of transthoracic echocardiography(TTE) or transesophageal echocardiography(TEE), they were divided into iatrogenic ASD group (n = 18) and normal healing group (n = 83). The clinical data of two groups were compared and the influencing factors of iatrogenic ASD were analyzed. The patients with iatrogenic ASD were followed up for 3 months and the prognosis was observed. Results In iatrogenic ASD group, all patients underwent radiofrequency ablation. Ten cases who underwent left atrial appendage occlusion and 7 cases who underwent frozen balloon ablation were excluded in normal healing group. Patients with iatrogenic ASD were followed up for 3 months, 1 case had lacunar cerebral infarction and 2 cases had migraine. The incidence of persistent atrial fibrillation and international normalized ratio in iatrogenic ASD group was higher than that in normal healing group (P < 0.05), and the left atrial diameter was larger than that in normal healing group (P < 0.05). Logistic regression analyze showed that left atrial diameter>38 mm was an independent risk factor for iatrogenic ASD (OR = 1.119, 95%CI:1.006-1.245, P = 0.038). Conclusion Iatrogenic ASD is frequent after radiofrequency ablation of atrial fibrillation. The increase of left atrial diameter is an independent risk factor for iatrogenic ASD. Iatrogenic ASD can still lead to clinical events, which should be paid more attention.
[Key words] Atrial fibrillation; Atrial septal puncture; Iatrogenic atrial septal defect; Catheter ablation
心律失常患者在心导管介入治疗过程中经常需要建立右房至左房通道,将导管送入左房进行操作,此种方法被称为房间隔穿刺术,也称穿间隔术[1]。房间隔穿刺术在房颤射频消融术、冷冻球囊消融术、左心耳封堵术等手术中应用广泛[2]。研究显示[3-5],部分患者行房间隔穿刺术后会发生医源性房间隔缺损(ASD),但其发生率、影响因素及是否导致临床事件尚不完全明确。先天性ASD为第三大常见类型的先天性心脏病,有研究发现[6],新生儿先天性心脏病中ASD占比达91.6%。正常血液循环为血液由左向右分流,当肺循环阻力增高如肺动脉高压、肺血栓栓塞时,缺损处可出现血液由右向左分流,易发生矛盾栓塞。ASD存在时,当肺循环压力增高(如用力咳嗽、潜水、剧烈活动)时,缺损处可出现血液由右向左分流,导致偏头痛发作[7-8],严重者可出现复发性脑缺血事件[9-11]。目前医源性ASD在发生率、临床事件等方面研究较少,本文回顾性分析房颤患者行房间隔穿刺术后医源性ASD的发生情况及影响因素,并通过随访观察其预后,旨在为医源性ASD的预防和治疗提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年12月~2017年12月大连医科大学附属第一医院收治的房颤患者。纳入标准:①经24 h动态心电图及标准十二导联体表心电图确诊为房颤;②术中有房间隔穿刺操作。排除标准:①既往有房间隔穿刺史者;②术前存在ASD者;③伴先天性心脏病、左房血栓、其他严重合并症者;④术后未复查经胸超声心动图(TTE)或经食道超声心动图(TEE)者。
经筛查,将118例患者纳入研究。其中男75例,女43例;年龄30~75岁,平均(62.35±9.10)岁;阵发性房颤65例(55.08%),持续性房颤53例(44.92%);行左心耳封堵术10例(8.47%),行冷冻球囊消融术7例(5.93%),行射频消融术101例(85.59%)。
1.2 方法
根据术后TEE或TTE检测结果,将其分为医源性ASD组和正常愈合组,TEE或TTE检测房间隔回声不连续、彩色多普勒显示跨隔分流束存在即可诊断为ASD[12]。比较两组患者临床资料,分析发生医源性ASD的影响因素。通过门诊随访3个月,记录医源性ASD患者术后症状,包括不同程度的偏头痛、不明原因的晕厥、用力性晕厥、短暂性语言障碍、缺血性脑梗死、其他部位栓塞(如肺栓塞)等。
采用CHA2DS2-VASc评分[13]记录患者脑卒中危险因素得分情况,慢性心力衰竭/左心功能障碍(C)1分;高血压(H)1分;年龄≥75岁(A)2分;糖尿病(D)1分;卒中/TIA/血栓栓塞史(S)2分;血管疾病(V)1分;年龄65~75岁(A)1分;性别(女性)(Sc)1分,最高分为9分,分数越高提示患者发生脑卒中的风险越高。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析,计量资料符合正态分布采用均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验;不符合正态分布用中位数(M),四分位数(Q)表示,组间比较采用秩和检验;计数资料用百分率表示,组间比较采用χ2检验;logistic回归分析影响医源性ASD影响因素。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料及术后症状比较
118例患者术后有18例(15.25%)发生医源性ASD,经过3个月的随访,1例出现腔隙性脑梗死,2例出现不同程度的偏头痛。医源性ASD组术式均为射频消融术患者,剔除正常愈合组中行左心耳封堵术10例及冷凍球囊消融术7例。
两组年龄、性别、高血压、糖尿病、冠心病、卒中史、心功能不全、吸烟史、口服抗凝药为华法林、CHA2DS2-VASc评分、术中穿刺房间隔2次比较,差异无统计学意义(P > 0.05),而医源性ASD组持续性房颤发生率高于正常愈合组,差异有统计学意义(P < 0.05)。见表1。
表1 两组一般资料比较[例(%)]
注:ASD:房间隔缺损
2.2 两组临床资料比较
两组白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、血红蛋白、肌酐、尿素、总胆固醇、三酰甘油、血钾、血糖及左室射血分数比较,差异无统计学意义(P > 0.05);而医源性ASD组国际标准化比值(INR)高于正常愈合组,左房内径大于正常愈合组,差异均有统计学意义(均P < 0.05)。见表2。
表2 两组临床资料比较(x±s)
注:ASD:房间隔缺损;INR:国际标准化比值
2.3 logistic回归分析结果
左房内径>38 mm为医源性ASD的独立危险因素(P < 0.05)。见表3。
3 讨论
随着心脏介入手术的发展,房间隔穿刺越来越多地应用于介入手术中,同时房间隔穿刺术是否会造成ASD也成为很多学者关心的问题。Rillig等[14]曾发表一项关于医源性ASD的前瞻性研究,该研究中40例单次房间隔穿刺行肺静脉电隔离术的患者中,95%的患者术后存在医源性ASD。Chan等[15]对13例房颤患者行冷冻球囊消融术后进行连续TEE检查,发现6个月时仍有38%的患者遗留医源性ASD。国内相关研究选入34例因房颤行射频消融术患者,术后发现有85.3%的患者发生医源性ASD,术后3个月遗留医源性ASD发生率为17.6%[16]。本研究结果显示,118例患者行房间隔穿刺术后医源性ASD的发生率为15.25%,且其术式均为射频消融术。本研究中10例左心耳封堵术及7例冷冻球囊消融术,因病例基数太小故而未见医源性ASD,也是本文局限性之一。
房颤导管消融术不可避免地使用鞘管穿过房间隔,这种方式益于消融导管在左房的操作[17],但由于手术时间长,尤其需要充分的时间建立左房及肺静脉3D模型,故而鞘管在房间隔留置时间较长,影响术后ASD的愈合[18]。既往报道医源性ASD的发生率不尽相同,但均未出现恶性临床事件,但本研究随访发现有1例出现腔隙性脑梗死,2例出现不同程度偏头痛。提示医源性ASD仍然可以导致临床事件发生,应引起重视。
INR是由凝血酶原时间和测定试剂的国际敏感指数推算出来,INR值越高,血液凝固时间越长。本研究结果显示,医源性ASD组INR值高于正常愈合组(P < 0.05)。有研究报道[19],INR与伤口愈合有关,房颤患者心房纤维化严重,房间隔处微循环不佳,同时房颤患者在术前、围术期需要口服抗凝药(其中华法林占绝大多数,),导致INR值增高,因此推测INR可能是发生医源性ASD的原因之一。Vaziri等[20]研究发现,房颤的发生与左房前后径密切相关,左房前后径每增大5 mm,房颤发生风险增加1.39倍。持续性房颤患者常伴有左房内径增大,左房内径增大可使医源性ASD在形成之后受到持续向外牵拉的力量,使缺损的边缘不易靠近,从而影响其愈合,可能使愈合时间更长,或是造成永久性医源性ASD[21]。本研究结果发现,医源性ASD组持续性房颤发生率高于正常愈合组,左房内径大于正常愈合组;logistic回归分析发现左房内径>38 mm为房间隔穿刺术后医源性ASD的独立危险因素,与上述研究结果一致。提示术前左房内径越大,行房间隔穿刺术后医源性ASD越不容易愈合,因此术前评价左房内径为术者选择手术方式提供了一定的证据,若术前左房内径较大,建议缩短手术时间,换用直径较小的鞘管操作,避免术后形成医源性ASD,从而避免临床事件发生。
本文存在一定的局限性,本研究為单中心小样本回顾性研究,两组患者数量不同,每组房颤手术方式不一致,复查方式为TEE或TTE检查,并不完全统一,且随访方式为两种,多为电话随访,随访偏头痛的发生有一定的患者主观性,故结论仍尚需进一步扩大研究规模证实。
综上所述,房间隔穿刺术后医源性ASD发生较为常见,左房内径增大是导致医源性ASD的独立危险因素,医源性ASD仍可以导致临床事件发生,应引起重视。
[参考文献]
[1] 孟巳琦,李晋新,汤宝鹏,等.穿房间隔途径导管消融治疗心律失常的临床疗效分析[J].新疆医科大学学报,2014, 37(10):1337-1339.
[2] 赵航.房间隔穿刺新方法[J].中华超声影像学杂志,2012, 21(1):82-83.
[3] Alkhouli M,Sarraf M,Holmes DR. Iatrogenic Atrial Septal Defect [J]. Circ Cardiovasc Interv,2016,9(4):e003545.
[4] Toyama K,Rader F,Kar S,et al. Iatrogenic Atrial Septal Defect After Percutaneous Mitral Valve Repair With the MitraClip System [J]. Am J Cardiol,2018,121(4):475-479.
[5] Schueler R,?魻ztürk C,Wedekind JA,et al. Persistance Of Iatrogenic Atrial Septal Defect After Percutaneous Mitral Valve Repair With the MitraClip Systemt:A Note Of Caution [J]. JACC Cardiovasc Interv,2015,8(3):450-459.
[6] 余国萍,毛梁元,陈少稚.早期新生儿的先天性心脏病特点分析[J].中华心血管病杂志,2014,42(6):484-486.
[7] 李蒙,赵宏伟,王凤志,等.医源性房间隔缺损致偏头痛2例报告[J].中风与神经疾病杂志,2017,34(11):1025-1026.
[8] 张茴燕.偏头痛与房间隔缺损关系的研究进展[J].中风与神经疾病杂志,2017,34(2):186-188.
[9] 郑晓明,张京芬.卵圆孔未闭与缺血性卒中的临床研究[J].中国医师进修杂志,2015,38(12):923-925.
[10] 韩丽军,李晶玮.缺血性卒中患者房间隔结构异常介入封堵术围术期管理[J].中国卒中杂志,2017,27(1):34-38.
[11] Crosca S,Torrisi G,Calvagna GM,et al. Transient ischemic attack due to an atrial septal defect [J]. Int J Cardiol,2014,173(2):e5-e6.
[12] 张运,钟明,张薇,等.经胸和多平面经食管超声心动图诊断房间隔缺损[J].中华超声影像学杂志,1996,5(3):122-124,128.
[13] 宋笑凯,王文静,李淮玉,等.CHA2DS2-VASc评分法对非瓣膜病性心房纤颤患者继发脑梗死的风险评估作用[J].临床神经病学杂志,2013,26(3):183-186.
[14] Rillig A,Meyerfeldt U,Kunze M,et al. Persistent iatrogenic atrial septal defect after a single-puncture,double-transseptal approach for pulmonary vein isolation using a remote robotic navigation system:results from a prospective study [J]. Europace,2010,12(3):331-336.
[15] Chan NY,Choy CC,Lau CL,et al. Persistent iatrogenic atrial septal defect after pulmonary vein isolation by cryoballoon:an under-recognized complication [J]. Europace,2011,13(10):1406-1410.
[16] 王强,刘浩,秦续潭,等.房颤射频消融术后医源性房缺愈合的自然转归研究[J].广西医科大学学报,2016,33(1):82-84.
[17] Salghetti F,Sieira J,Chierchia GB,et al. Recognizing and reacting to complications of trans-septal puncture [J]. Expert Rev Cardiovasc Ther,2017,15(12):905-912.
[18] Cronin EM,Collier P,Wazni OM,et al. Iatrogenic Atrial Septal Defect after Radiofrequency or Cryoballoon Ablation of Atrial Fibrillation [J]. Pacing Clin Electrophysiol,2016,39(3):310.
[19] Peltan ID,Vande Vusse LK,Maier RV,et al. An International Normalized Ratio-Based Definition of Acute Traumatic Coagulopathy Is Associated With Mortality,Venous Thromboembolism,and Multiple Organ Failure After Injury [J]. Crit Care Med,2015,43(7):1429-1438.
[20] Vaziri SM,Larson MG,Benjamin EJ,et al. Echocardiographic predictors of nonrheumatic atrial fibrillation. The Framingham Heart Study [J]. Circulation,1994,89(2):724-730.
[21] 杜聯芳,刘昭武,郝林娃,等.房间隔缺损时左房扩大的机理探讨[J].中国超声医学杂志,1994(10):13-15.
(收稿日期:2019-11-26 本文编辑:刘明玉)