11例非瓣膜性心房颤动患者行左心耳封堵术后的护理

吕巧霞+赵瑞芳+徐春芳+关波+李蕾+赵志芳

[摘 要] 目的 总结经皮左心耳封堵术围手术期的护理经验。方法 回顾性分析本院行经皮左心耳封堵术治疗的11例非瓣膜性心房颤动患者围手术期的护理方法，包括术前准备中的心理护理和完善各项检查，术后护理中的严密观察病情变化、并发症的预防、标准化抗凝的护理及生活护理，出院指导和随访等内容。结果 11例患者均顺利完成手术，术后恢复良好，术后1天及45天～3个月复查食管超声心动图，确认封堵器位置良好，左心房及左心耳内未见血栓形成，术后3～6个月随访，未发生植入器械相关及抗凝治疗相关的并发症。结论 护理人员熟悉专科知识、实施严密观察和有效护理有助于行经皮左心耳封堵术患者术后的恢复，减少术后并发症和提高手术成功率。

[关键词] 心房颤动；左心耳封堵；体循环栓塞；护理

中图分类号：R541.7 文献标识码：B 文章编号：1009-816X（2016）06-0476-03

心房颤动是临床上常见的心律失常，据国外流行病学统计，在美国约有250万人罹患心房颤动[1]。心房颤动导致血流瘀滞，内皮损伤，血液高凝，容易形成血栓进而导致全身栓塞性疾病。非瓣膜性心房颤动患者相对于窦性心律者，脑卒中风险升高5倍[2]。研究发现，90%以上的非瓣膜性心房颤动患者的血栓栓塞来源于左心耳[3，4]。近年来经皮左心耳封堵术（percutaneous closure of left atrial appendage，PCLAA）作为一项新型的预防心房颤动患者体循环栓塞的技术，具有损伤小、耗时短、恢复快、术后无需终身服用抗凝药等优点，已经被多个临床试验证实，可以替代华法林治疗，成为非瓣膜性心房颤动患者预防体循环栓塞治疗的趋势[5]。由于该技术在我国尚处于起步阶段，其护理仍处于探索阶段，因此本文总结了在我院行PCLAA的11例非瓣膜性心房颤动患者的护理体会，为今后对行PCLAA患者的护理提供思路，积累经验。

1 临床资料

1.1 一般资料：2015年3月至10月在本院有11例患者入院诊断均为非瓣膜性心房颤动，其中男6例，女5例，年龄45～80岁，平均（61.26±4.63）岁。其中阵发性心房颤动患者8例，持续性心房颤动患者3例，病史2～6年。其中合并心功能不全10例，合并高血压6例，合并糖尿病4例，合并陈旧性脑梗死6例。患者入院后进行CHADS2-VAS和HAS-BLED评分，对符合手术入选标准的患者行PCLAA治疗，并签署知情同意书。入选标准：（1）心房颤动发生时间>3个月，阵发性心房颤动或持续性心房颤动的非瓣膜性病变患者；（2）年龄>18岁；（3）CHADS2-VAS评分≥2分；（4）HAS-BLED评分≥3分；（5）不愿意长期口服华法林者；（6）能长期服用阿司匹林和氯吡格雷者。

1.2 手术方法：11例患者均在全身麻醉下，经气管插管，右股静脉穿刺后置入静脉鞘管，在食管超声心动图（TEE）引导下行房间隔穿刺后，通过造影评估左心耳的结构及直径。通过对左心耳的结构评估，选择大小合适的WATCHMAN左心耳封堵器（24mm 3例，30mm 6例，33mm 2例），定位精确后释放封堵器使其充分膨胀，填充左心耳，再次造影确认封堵器位置是否正常，有无残余血流，术后返回监护病房。

1.3 治疗结果：11例患者均顺利完成手术，术中、术后均无并发症发生。术后3～7天好转出院。术后1天及3个月复查食管超声心动图，提示封堵器位置良好，左心房及左心耳内未见血栓形成。术后3～6个月门诊或电话随访均无发生植入器械相关及抗凝治疗相关的并发症，术后恢复良好。

2 护理

2.1 术前护理：

2.1.1 心理护理：PCLAA在绍兴地区属于首次开展的一项心脏介入新技术，患者易产生紧张焦虑情绪。因此，需积极做好心理护理。责任护士根据患者及家属的年龄、文化程度、性格特点等，向患者及家属介绍国内外PCLAA开展的情况、手术的优点及疗效、手术的大致过程、术中的配合方法、术后的注意事项及可能出现的并发症等，消除其紧张不安的情绪，增加对新技术治疗的信心，从而取得患者的理解及配合。

2.1.2 术前准备：①完善术前常规检查，行凝血时间、血常规及肝肾功能等各项检查。②完善特殊检查，术前需行食管超声心动图检查，确认左心房、左心耳等心腔内无血栓，同时评估左心耳形态，判断是否适合封堵治疗。检查前训练患者深而慢的呼吸，减少检查过程中的恶心不适感。③检查前1天告知患者进食温凉易消化饮食，术前禁食12小时，当天检查前禁食禁水4小时，检查后2小时尝试饮用少量温开水，如无不适可进食易消化软食。④术前晚遵医嘱停用抗凝药。⑤手术当日做好双侧腹股沟及会阴部备皮，更换清洁衣裤，预防术后感染。⑥术前在患者左上肢留置20G的静脉留置针，保持输液通路通畅，保证及时用药。

2.2 术后护理：

2.2.1 严密观察病情变化：患者术后返回监护病房，立即予吸氧，心电监护48～72小时，严密观察生命体征及病情的变化。术侧肢体制动4～6小时，观察穿刺伤口有无渗血及血肿、双下肢动脉搏动情况等。因术中全身肝素化治疗、术后继续抗凝药物的应用，容易引起脑血管意外事件，需密切关注患者的神志变化及有无头晕、头痛等症状。术后6小时内每0.5小时监测血压一次，6小时后改为每1小时监测1次，12小时后延长为4小时1次，24小时后延长为6小时1次。监测血压时关注上臂肢体的皮肤，防止测量频繁导致皮肤表面淤青。严密监测心律、心率的变化，及时发现因术中介入操作造成的内皮损伤，对心肌的牵拉等可能导致的心律失常；同时加强电解质的监测，使血钾维持在4.0～4.5mmol/L，防止室性心律失常的发生。

2.2.2 术后并发症的观察及护理：PCLAA术后常见的并发症有心包积液、心包填塞、血栓栓塞、封堵器血栓形成、封堵器脱落、左心耳撕裂等。心包填塞是最常见的并发症之一，严重者可危及生命。PROTECT AF研究发现[6]，即使在大型的医学中心，由经验丰富的介入医生担任主刀，与手术相关的严重心包积液的发生率大概是5%，大量心包积液可导致急性心包填塞，严重者可引起死亡。因此，及时发现和正确处理心包填塞是术后护理的重点。术后患者由介入护士护送至CCU，与介入护士做好详细交接班，了解术中详细情况，立即给予心电监护，密切观察患者的神志、面色、尿量及生命体征等，同时关注患者的主诉，一旦出现恶心、呕吐，并伴有面色苍白，大汗淋漓、烦躁不安、自觉心前区疼痛或胸闷气促，心率先慢后快，血压进行性下降，脉压差变小等症状，立即联系医生，进行床边心包腔超声检查，及早发现有无心包积液。一旦确诊发生心包填塞，立即配合医生采取心包穿刺引流术，缓解填塞症状。我院11例患者术后超声心动图检查，均未见心包积液，未发生心包填塞；未发生血栓栓塞；未见封堵器血栓形成。

2.2.3 标准化抗凝的观察与护理：左心房内皮细胞会在Watchman封堵器高分子聚合物膜表面爬行，大概6～8周形成新的内皮，防止封堵器表面血栓的形成[7]。在新内皮未完全覆盖封堵器表面前，血小板易在血管内皮损伤处及封堵器周围聚集后形成血栓，血栓脱落易造成体循环栓塞。为了防止封堵器血栓的形成，术后标准化抗凝治疗是关键。但目前关于PCLAA术后抗凝尚未有相关指南。本院的经验是在术后4～6小时无出血征兆下，根据医嘱给予低分子肝素针4100IU皮下注射q12h，连续3天；前3天连续每天监测国际标准化比值（INR），设定理想INR目标值为1.8～2.6，根据监测结果调整华法林剂量。我院行左心耳封堵术的11例患者中10例术后INR都在1.8～2.6范围内，1例第一天INR为1.23，追加华法林半片后达标。45天～2个月后复查食管超声心动图，均无封堵器表面血栓形成，改为阿司匹林片联合氯吡格雷抗血小板治疗，6个月后改为阿司匹林片或氯吡格雷单抗抗血小板治疗[8]。在抗凝治疗期间，密切观察患者有无出血倾向，重点观察皮肤有无淤青、牙龈有无出血、是否有血尿、血便、痰中带血等出血症状，如有上述症状出现，及时报告医生给予对症处理。本组患者住院期间未发生出血倾向。

2.2.4 做好生活护理，减轻术后不适：术后患者需平卧位休息24小时，可不必去枕，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，严防呼吸道分泌物过多引起窒息[9]。术后6小时患者完全清醒后，可给予少量温开水，无呛咳后给予温凉、清淡、易消化饮食，待下床活动后逐渐恢复正常饮食。告知术侧肢体制动，避免过度活动引起伤口出血及血肿。

2.3 出院指导与随访：责任护士向患者及家属发放纸质宣教材料，重点讲解出院后抗凝药物的服用方法、饮食注意事项及观察要点；须遵医嘱按时按量服药，不可随意停药，不可擅自调整药物剂量；华法林口服期间需合理饮食，尽量减少食用富含维生素K的食物，如西兰花、菠菜等，以免影响华法林的吸收与疗效；定期监测INR，以维持在1.8～2.6的理想目标；术后2～3个月，避免重体力劳动和剧烈活动，防止封堵器移位、脱落；出院时发放联系卡片，随时解答患者提出的各种疑问；术后1个月、3个月、6个月、12个月均需到专科门诊复查。

3 小结

PCLAA是目前预防非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞的一项临床新技术，但在我国尚处于起步阶段，需要有经验丰富的专业带头人及医护团队来实施，其围手术期护理尤其是术后护理也显得至关重要。本组11例患者均为非瓣膜性心房颤动患者，既往因各种原因不能坚持口服华法林，又存在高危栓塞的风险，通过对其进行术前心理疏导、术后密切观察生命体征及病情变化、及早预防和处理相关并发症的发生、精心生活护理和健康教育等，使患者均能顺利完成手术，效果良好，术后未出现并发症。综上所述，护理人员熟悉专科知识、实施严密观察和有效护理有助于行PCLAA患者术后的恢复，减少术后并发症和提高手术成功率。我们将继续探讨行PCLAA围手术期护理的经验，为更加规范化和安全化的临床护理提供证据。

参考文献

[1]Prystowsky EN， Padanilam BJ， Fogel RI. Treatment of atrial fibrillation[J].JAMA，2015，314（3）：278-288.

[2]January CT， Wann LS， Alpert JS， et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation： a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society[J]. J Am Coll Cardiol，2014，64（21）：e1-76.

[3]Alli O， Doshi S， Kar S， et al. Quality of life assessment in the randomized PROTECT AF （Percutaneous Closure of the Left Atrial Appendage Versus Warfarin Therapy for Prevention of Stroke in Patients With Atrial Fibrillation） trial of patients at risk for stroke with nonvalvular atrial fibrillation[J]. J Am Coll Cardiol，2013，61（17）：1790-17911.

[4]Madden JL. Resection of the left auricular appendix： a prophylaxis for recurrent arterial emboli[J]. JAMA，1949，140（9）：769-772.

[5]Holmes DR， Reddy VY， Turi ZG， et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation： a randomised non-inferiority trial[J]. The Lancet， 2009， 374（96119）：534-542.

[6]Reddy VY， Holmes D， Doshi SK， et al. Safety of percutaneous left atrial appendage closure： results from the Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with AF （PROTECT AF） clinical trial and the Continued Access Registry[J]. Circulation，2011，123（4）：417-424.

[7]Viles-Gonzalez JF， Kar S， Douglas P， et al. The clinical impact of incomplete left atrial appendage closure with the Watchman Device in patients with atrial fibrillation： a PROTECT AF （Percutaneous Closure of the Left Atrial Appendage Versus Warfarin Therapy for Prevention of Stroke in Patients With Atrial Fibrillation） substudy[J]. J Am Coll Cardiol，2012，59（10）：923-929.

[8]刘龙斌，彭放，杨芳芳，等.Watchman左心耳封堵术在地市级医院单中心运用的初步研究[J].心电与循环，2016，35（2）：94-97.

[9]林剑靖，樊友启.4例经皮左心耳封堵术患者的护理[J].中华护理杂志，2015，50（5）：629-631.

（收稿日期：2016-6-6）