不同体位护理在持续性枕横位和枕后位高龄产妇足月妊娠分娩中的应用效果

冯惠华

高龄产妇是指年龄在35周岁以上的孕产妇，随着我国二孩政策的全面开放，高龄产妇明显增多，已成为临床广大妇产科医务人员共同关注的问题。相较于适龄女性，高龄产妇整个妊娠过程中所要面对的问题更为复杂、严重，其发生持续性枕横位和枕后位的风险较高，若不予以合理有效地处理，可能会增加剖宫产率以及不良妊娠结局发生风险，严重影响了母婴预后。近年来，随着相关研究的逐渐深入，越来越多的学者开始关注不同体位护理的特点，并开始研究其于分娩过程中所发挥的作用，研究发现，不同分娩体位会对母婴造成影响[1-2]。鉴于此，本研究探讨不同体位护理在持续性枕横位和枕后位高龄产妇足月妊娠分娩中的应用效果，旨在为临床分娩提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2019年4—10月收治的持续性枕横位和枕后位高龄足月妊娠产妇90例作为研究对象。将所有产妇按照第二产程胎头拨露或着冠时体位的差异分成坐位组、站位组、跪趴位组、蹲位组、侧卧位组和截石位组共6组，各15例。纳入标准[3]：均为头位足月妊娠，且均为单胎；进入活跃晚期后实施阴道检查确诊为枕横位、枕后位；所有产妇年龄均在35岁以上；均无妊娠期合并症；预测新生儿体质量正常。排除标准：胎头高浮或(和)头盆不称者；会阴部位存在明显瘢痕或(和)伴有严重阴道炎症者；羊水过多或过少、过期妊娠者；胎心图以及产程图存在异常者；意识障碍或存在精神疾病者。各组上述指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已获得纳入对象及其家属同意，并得到医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 体位选择 由助产人员对产妇实施待产常规监护措施，并耐心向产妇讲解采取自由体位的目的、注意事项及方法技巧，积极鼓励患者运用体位、呼吸等措施，巧妙应对宫缩带来的疼痛，以保证分娩安全、顺利进行。待产妇宫口开大至3 cm时，指导产妇可采取行走、站立、蹲、坐、趴、跪等舒适体位。(1)截石位。助产人员指导产妇仰卧于产床，双腿打开脚踩在两侧脚架上。(2)站立位。指导产妇在有支撑、抓握物的情况下站立；也可以鼓励家属积极参与，指导产妇依附于家属站立，减轻自身重力的同时，增加产妇的安全感，伴随着舒缓的音乐进行左右摇摆。(3)蹲位。嘱产妇采取蹲位时，应先将双脚分开，双手握牢床栏，再行下蹲姿势。(4)坐位。产妇行走、站立、下蹲疲乏时可协助其采取坐位，可坐于马桶、床面、椅子或者分娩球上，产妇坐于分娩球时可指导其进行上、下、左、右晃动，助产人员应视情况给予必要的背部支撑。(5)跪趴位。如产妇感到腰背部酸疼不适，可协助产妇俯卧于分娩球或者床上，嘱产妇双手、双膝着地，身体前倾，支撑于床面或者抱住分娩球。以上各体位可交替进行，每个体位最好保持30 min，在具体实施过程中，发现产妇异常情况、出现胎先露延缓时，应随时进行体位调整。(6)侧卧位。在产妇宫口开全进入第二产程、孕妇出现自主屏气用力时，指导产妇处于侧卧位，至胎头拨露时调整为截石位接生。由助产人员或者家属协助产妇，在产妇每次出现宫缩时抬高一侧大腿，使会阴部放松。

1.2.2 第二产程处理 产妇采用自主用力，助产士采用适度会阴保护方法，即胎头着冠后，会阴后联合紧张时，开始以左手控制胎头娩出速度，宫缩时嘱产妇做哈气运动，每次宫缩时胎头娩出速度不超过0.5 cm，并根据产妇产力和配合程度选择胎头娩出时机。产力好、配合差的产妇在宫缩间歇期哈气娩出胎头，对产力一般、配合好的产妇可以采取在宫缩期嘱产妇适当用力娩出胎头。胎头娩出后不协助胎儿复位及外旋转，在胎心允许的情况下尽量等待一次宫缩让其自然娩出，若等待1 min胎肩未有娩出迹象或胎肩娩出困难，助产士则轻压前、后肩，协助娩出胎儿。胎儿娩出后，助产士断脐，协助产妇采取截石位，胎盘娩出后进行相应的检查及伤口处理。分娩过程中，助产士都要监测并记录母儿情况及产程进展的变化，若发生胎儿窘迫等情况则及时采取阴道助产等措施，必要时行剖宫产。

1.2.3 接产方法 各组产妇接产均采用新型无保护会阴接产法，即接产者可只用一只手或者两只手，在宫缩时控制胎头娩出速度，使胎头缓慢充分扩张会阴部并娩出，不压迫和托举会阴体，此法适合不同体位接产。

1.2.4 第三产程处理 胎儿娩出后，助产士协助各组产妇转为仰卧位并协助胎盘娩出，查看会阴损伤情况，最后行会阴缝合术。

1.3 观察指标 比较各组分娩方式，产程时间，产后2 h疼痛、焦虑情况，并记录会阴损伤情况以及新生儿窒息情况。分娩方式主要包括顺产、阴道助产、剖宫产。产妇疼痛以及焦虑情况均采用视觉模拟评分(VAS)法[4]进行评估，总分0～10分，得分越高预告产妇的疼痛/焦虑越严重。会阴损伤情况主要是通过会阴裂伤分度实现评估[5]，会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多即为Ⅰ度；裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多即为Ⅱ度；裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠黏膜尚完整即为Ⅲ度；肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多即为Ⅳ度。新生儿窒息情况主要是通过Apgar评分法进行评估，主要内容包括心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5个方面，每个方面评分0～2分，总分0～10分，其中0～3分为重度窒息，4～7分为轻度窒息，8～10分为正常新生儿[6]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件，计数资料的比较采用多样本的χ2检验，计量资料的比较采用方差分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 6组产妇分娩方式比较 侧卧位组顺产人数占比高于截石位组，而剖宫产人数占比低于截石位组(P<0.05)，其余分娩方式比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 6组产妇分娩方式比较 例(%)

2.2 各组产程时间比较 坐位组、站位组、跪趴位组、蹲位组、侧卧位组第一产程、第二产程时间短于截石位组，而侧卧位组第一产程、第二产程时间均短于坐位组、站位组、跪趴位组、蹲位组(P<0.05)，见表2。

表2 各组产程时间比较

注：#与截石位组比较，P<0.05；*与侧卧位组比较，P<0.05

2.3 各组产后2 h疼痛、焦虑评分比较 侧卧位组产后2 h疼痛、焦虑评分均低于坐位组、站位组、跪趴位组、蹲位组、截石位组(均P<0.05)，见表3。

表3 各组产后2 h疼痛、焦虑评分比较(分，

注：*与侧卧位组比较，P<0.05。

2.4 各组产后会阴损伤以及新生儿窒息发生率比较 侧卧位组产后会阴损伤人数占比低于坐位组、站位组、跪趴位组、蹲位组、截石位组(P<0.05)，见表4。

表4 各组产后会阴损伤以及新生儿窒息发生率比较 例(%)

注：*与侧卧位组比较，P<0.05

3 讨 论

研究表明，合理的体位有效帮助胎头下降，减少胎头下降过程中所遭受的源自盆底软组织的阻力，从而可在一定程度上增加胎儿于产道中的顺应性，促进其顺利娩出。有研究证实，分娩过程中合理改变体位有利于缓解孕产妇分娩过程中的疼痛感，增强孕产妇顺利分娩的信心[7]。同时，体位的改变可明显减少产妇选择剖宫产的概率，极大程度上提高产妇耐受性，在促进自然分娩方面效果明显。近年来随着相关研究的不断深入，大量循证医学研究反对孕妇采用平卧位分娩，大部分研究学者认为该体位分娩会对胎儿下降造成不利影响，从而增加难产率和会阴侧切与胎儿窒息等概率[8-9]。

本研究结果显示，侧卧位组顺产例数多于截石位组，而剖宫产例数少于截石位组(P<0.05)。石慧娟等[10]认为，侧卧位联合无保护会阴接生应用于自然分娩过程中，可明显降低剖宫产率，与本研究结果一致，表明侧卧位应用于持续性枕横位和枕后位高龄产妇足月妊娠分娩中有利于促进阴道分娩，降低剖宫产率。原因是产妇采用侧卧位分娩时，子宫会逐渐趋于腹部，保证母体轴线和胎儿纵轴一致，从而增大胎儿的胎头和身体的活动空间，继而促进胎儿适应产道，进一步完成俯屈及旋转等。此外，坐位组、站位组、跪趴位组、蹲位组、侧卧位组第一产程、第二产程时间均短于截石位组，而侧卧位组第一产程、第二产程时间均短于坐位组、站位组、跪趴位组、蹲位组(P<0.05)。这说明了侧卧位应用于持续性枕横位和枕后位高龄产妇足月妊娠分娩中，可明显缩短产程时间。分析原因，侧卧位可有效调整胎儿胎头的位置，促进胎儿下降，同时增加产妇的产力，进一步达到缩短产程时间的目的。张丽玲等[11]的研究认为，侧卧位应用于分娩过程中的第二产程时间为(43.11±5.93)min，明显短于对照组的(68.69±8.71)min。另外，侧卧位组产后2 h疼痛、焦虑评分均低于坐位组、站位组、跪趴位组、蹲位组、截石位组(P<0.05)。这提示了侧卧位应用于持续性枕横位和枕后位高龄产妇足月妊娠分娩中，可明显减轻产妇产后疼痛以及焦虑情况。原因在于该体位可通过羊水浮力以及重力的综合作用，促使胎儿发生旋转，并使得胎儿背部朝产妇侧移动，产妇于规律宫缩作用下，可朝着有利于分娩的枕前位移动，进一步促进了分娩的顺利完成，减轻产妇疼痛以及焦虑情况[12-13]。本研究结果显示，侧卧位组产后会阴损伤人数占比低于坐位组、站位组、跪趴位组、蹲位组、截石位组(P<0.05)。这提示侧卧位应用于持续性枕横位和枕后位高龄产妇足月妊娠分娩中，有利于改善妊娠结局。分析原因可能是侧卧位的使用一旦出现肩难产，可立即抬起上侧的腿呈助跑式，继而增加骨盆出口的横径以及前后径，对胎肩松解下降具有极大促进作用，进一步达到改善母婴结局的效果[14-15]。

综上所述，侧卧位在持续性枕横位和枕后位高龄产妇足月妊娠分娩中的应用效果明显，具有较高的临床推广应用价值。